Pablo Malo Segura
La evolución en la supervivencia global de los pacientes con cáncer de próstata metastásico ha cambiado en los últimos 15 años, «pasando de supervivencias de alrededor de 30 meses a medianas de 60 y hasta 90 meses». Así lo indica el Dr. Joan Carles, oncólogo médico del Hospital Universitario Vall d’Hebron y colíder del Grupo de Investigación de Cáncer de Próstata del Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO), en una entrevista con iSanidad en la que aborda los desafíos actuales en el diagnóstico y tratamiento de este tumor.
El Dr. Joan Carles también es coautor del ensayo clínico fase 3 Talapro-2, que ha demostrado que la combinación de talazoparib y enzalutamida mejora la evolución y supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata metastático resistente a la castración. En esta entrevista profundiza en los datos del trabajo, que se presentaron en el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología Médica sobre tumores genitourinarios (ASCO GU) que tuvo lugar del 13 al 15 de febrero en San Francisco.
«El principal desafío es el control de la enfermedad metastásica ya sea en situación de hormonosensibilidad o en fase de resistencia a la castración»
El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en hombres en España, con una previsión de más de 32.000 nuevos casos en 2025. ¿Cuáles son los principales desafíos en su diagnóstico y tratamiento?
El principal desafío es el control de la enfermedad metastásica ya sea en situación de hormonosensibilidad o en fase de resistencia a la castración. Es importante destacar que la enfermedad localizada y localmente avanzada en la mayoría de los casos somos capaces de solventarla y curar al enfermo con las nuevas técnicas quirúrgicas de robótica o de radioterapia asociada en muchas ocasiones a la hormonoterapia de corta duración.
No debemos olvidar que una buena política de seguimiento en enfermos con enfermedad de bajo riesgo permite que el enfermo fallezca de otra causa sin causarle ninguna morbilidad asociada al tratamiento. Me gustaría destacar la importancia de los Comités multidisciplinares en la toma de decisión de los enfermos.
¿Cómo influye en la supervivencia global de los pacientes que el cáncer de próstata se diagnostica en un estadio avanzado?
El cáncer de próstata metastásico es una enfermedad incurable. Sin embargo, su evolución ha cambiado en los últimos 15 años pasando de supervivencias de alrededor de 30 meses a supervivencias medianas de 60 y hasta 90 meses. La incorporación de nuevos fármacos desarrollados en fases avanzadas de la enfermedad (cáncer de próstata resistente a la castración metastásico) y su posterior migración a fases más tempranas (cáncer de próstata hormonosensible metastásico) ha permitido mejorar la supervivencia de nuestros enfermos.
«La incorporación de nuevos fármacos desarrollados en fases avanzadas de la enfermedad y su posterior migración a fases más tempranas ha permitido mejorar la supervivencia»
El ensayo Talapro-2 ha demostrado un aumento significativo en la supervivencia global de pacientes con cáncer de próstata metastático resistente a castración al utilizar la combinación talazoparib más enzalutamida frente al tratamiento estándar de enzalutamida. ¿Qué importancia tienen estos resultados y cuál es el potencial que ofrece esta nueva opción terapéutica?
El estudio es importante porque demuestra que la combinación de ambos fármacos mejora de una forma global la evolución y supervivencia de todos los enfermos afectados de un cáncer de próstata metastásico resistente a la castración. Es importante remarcar que las alteraciones en los genes de reparación del ADN confieren a la enfermedad una mayor agresividad con un control de la enfermedad y de la supervivencia inferior a la que presentan aquellos enfermos sin estas alteraciones. Esto es incluso más relevante en aquellos enfermos que tienen alteraciones en los genes BRCA.
Esto permite que los enfermos que reciben la combinación controlen la enfermedad una mediana de 33,1 meses frente a los 19,5 meses en aquellos enfermos que toman exclusivamente la enzalutamida. Además, esto se traduce en un aumento de supervivencia de los 37 meses a 45,8 meses para los enfermos de la combinación.
«Los enfermos que reciben la combinación de talazoparib más enzalutamida aumentan su supervivencia de 37 a 45,8 meses»
Hasta ahora, el uso de inhibidores de PARP se ha centrado en pacientes con alteraciones en la reparación del ADN. El ensayo Talapro-2 demuestra eficacia también en pacientes sin estas alteraciones. ¿Qué mecanismos podrían explicar este beneficio en un grupo no seleccionado para alteraciones de los genes HRR?
Es un tema muy controvertido, pero se cree que existe un cross-talk entre el receptor de andrógenos y los genes reparadores del ADN. La inhibición del receptor de andrógenos provocaría una situación de BRCAness que favorecería la actividad de los inhibidores de PARP en esta población con lo que se conseguiría que estos fármacos fueran activos.
La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ya ha aprobado esta combinación como tratamiento estándar en pacientes con CPRCm en los que la quimioterapia no está clínicamente indicada. ¿Qué implicaciones puede tener en el manejo diario de estos pacientes?
Existen diversas limitaciones en la aplicabilidad de este tratamiento en todos los enfermos que desarrollan cáncer de próstata metastásico resistente a la castración. El primer punto es que está claro que el beneficio no se produce por igual en todos los enfermos siendo éste muy superior en aquellos enfermos que tienen alteraciones en los genes BRCA, posteriormente a los genes analizados en el estudio que también están implicados en la reparación del ADN pero que no son BRCA y finalmente los que menos se benefician son aquellos enfermos que no poseen ningún tipo de alteración.
«La investigación en cáncer de próstata metastásico se dirige hacia la teragnosis, que consiste en la utilización de radiofármacos, el empleo de anticuerpos cargados con drogas y la terapia celular con dianas bien escogidas»
El otro problema es que en la actualidad la mayoría de los enfermos reciben en enfermedad metastásica hormonosensible tratamiento con supresión androgénica asociado a un antiandrógeno de nueva generación o bien un triplete en el que además asociaríamos seis ciclos de quimioterapia con docetaxel. En el estudio solamente había un 25% de los enfermos que habían recibido alguna de estas terapias, la gran mayoría (75%) habían recibido solamente supresión androgénica. Esto genera dudas en cuanto a que la actividad de la combinación se mantenga de igual forma en la nueva población que estamos viviendo en la actualidad.
¿Hacia dónde se dirige la investigación de combinaciones terapéuticas para el cáncer de próstata metastático?
La investigación actualmente se dirige hacia la teragnosis, que consiste en la utilización de radiofármacos, el empleo de anticuerpos cargados con drogas y la terapia celular con dianas bien escogidas.
