J. L. G.
Aunque no son las más habituales, la consulta a paciente mayor en estado de agitación en ámbito domiciliario es un aspecto menos conocido de la práctica clínica del médico de familia. Con el objetivo de aportar conocimientos sobre el procedimiento más adecuado para los profesionales de atención primaria, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) impartirá durante su APDay 2025 formación específica con el objetivo de abordar estas situaciones en la consulta del médico de familia. El Dr. Juan J. Bedoya Belmonte, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Doctor en Medicina y miembro de esta sociedad científica, detalla a iSanidad los principales puntos en los que el facultativo se puede apoyar a la hora de afrontar estos escenarios.
Un paciente mayor llega en claro estado de agitación a la consulta de atención primaria. ¿Cómo debe proceder en primer lugar el médico?
Ante un cuadro de agitación de un paciente mayor, en consulta o en domicilio, los médicos de familia debemos realizar un examen de la historia clínica. Es decir, examinar los antecedentes clínicos del paciente y los datos recopilados mediante la anamnesis (factores precipitantes, cronología de los acontecimientos y síntomas clínicos).
En paralelo, se debe realizar un examen del estado mental del paciente. Con especial interés en la determinación del nivel de conciencia (apertura de los ojos, lenguaje, movimientos espontáneos y respuesta a estímulos). Además es relevante prestar atención a síntomas como obnubilación, confusión, estupor o coma. Sin olvidar explorar la memoria, afectividad, forma y contenido del pensamiento (incoherencia e ideas delirantes) y alteraciones sensoperceptivas.
“Si hace falta recurrir al tratamiento farmacológico, el haloperidol a dosis de 2,5 a 5 mg por vía oral o intramuscular se presenta como el fármaco ideal”
En cuanto al examen físico, de carácter básico, debería cosistir en el análisis de las constantes vitales, la tensión arterial, las frecuencias cardíaca y respiratoria, la glucemia basal o la saturación de oxígeno.
Para completar dicha exploración, hay que atender al estado neurológico: la apertura ocular, la respuesta motora, los reflejos pupilares y corneales o el patrón respiratorio.
¿En qué punto se recomienda recurrir al tratamiento farmacológico?
Desarrollaremos técnicas de contención verbal que nos permita la valoración del nivel de colaboración y del estado mental, relegando los tratamientos farmacológicos para situaciones moderadas-severas.
Transmitiremos asertividad, confianza, control de la situación, usando un tono de voz calmado, permitiendo que el paciente se sienta escuchado. Evitando discusiones sobre sus argumentos y los juicios de valor, empatizando con sus sentimientos.
Si estas medidas no funcionan recurriremos al haloperidol, que a dosis de 2,5 a 5 mg por vía oral o intramuscular (máximo 10 mg/día) se presenta como el fármaco ideal. Se lo considera así porque consigue una rápida acción tranquilizante sin sedación excesiva que impida la interacción con el paciente, disponible por cualquier vía de administración, que requiera el menor número de dosis, y con bajo riesgo de reacciones adversas e interacciones medicamentosas, lo cual es fundamental cuando se utilice en pacientes en los que todavía no se ha establecido la etiología del episodio de agitación.
¿Qué anamnesis hay que realizar con el paciente mayor en estado de agitación? ¿Cómo pueden influir potenciales conflictos con la medicación de estos pacientes habitualmente crónicos y polimedicados que provoquen su agitación?
La anamnesis debe recoger los antecedentes clínicos del paciente (antecedentes orgánicos, psiquiátricos, consumo de tóxicos, los antecedentes de episodios similares) y los datos recopilados mediante el interrogatorio de la agitación actual ya mencionados anteriormente.
“Entre las medidas contraindicadas está derivar a servicios de urgencias hospitalarias a los pacientes mayores con síndromes confusionales leves tratados en el domicilio”
Las medidas preventivas incluyen la revisión de la medicación según los criterios STOPP-START: evitar la polifarmacia mediante revisiones periódicas (semestralmente o al menos de forma anual) con la ayuda de la información aportada por los farmacéuticos de atención primaria.
Asimismo, realizar de Planes de Acción Personalizado (PAP), proceso de colaboración entre pacientes o personas cuidadoras y profesionales sanitarios para actualizar periódicamente el seguimiento del paciente mayor, son otras claves.
¿Qué acciones por parte del médico de primaria están contraindicadas en este tipo de situaciones? ¿Por qué y en cuál incidiría más?
Usar medidas mecánicas para inmovilizar al paciente mayor agitado o usar medicación psicotrópica que pueda provocar efectos secundarios a largo plazo son acciones no aconsejadas a los profesionales de atención primaria.
Tampoco se incluyen otras, entre las que están derivar a servicios de urgencias hospitalarias a los pacientes mayores con síndromes confusionales leves que puedan ser tratados en el domicilio e incluir la contención medicamentosa en aquellas situaciones clasificadas como leves.
¿Cómo de frecuentes son estos episodios en la práctica clínica del facultativo?
La agitación psicomotora entendida como un trastorno agudo de la conducta consistente en hiperactividad física y mental descontrolada e improductiva, asociada a alteraciones de la esfera emocional, es un tema que cuenta con escasa presentación en el ámbito de la atención primaria. La bibliografía existente, actualizada, hace referencia fundamentalmente al ámbito hospitalario.
¿Qué rol cumple la colaboración multidisciplinar con enfermería o farmacia de atención primaria?
La revisión multidisciplinar (farmacéutico de atención primaria, enfermería y médico de familia), de forma periódica, de la medicación crónica del paciente mayor puede evitar las escaladas terapéuticas, el uso innecesario de medicación para síntomas transitorios y que pueden ser gestionados con medidas higiénico-dietéticas.
