Gema Maldonado / Juan Pablo Ramírez
Fotos: Fernando Guzmán
A pocos días de que se cumplan cinco años de que se expandiera aquel nuevo coronavirus que pilló al mundo en pañales ante la pandemia, que llevó a los sistemas sanitarios a su límite y generó una respuesta, en muchos casos, descoordinada, el director general de Salud Pública del Ministerio de Sanidad, Pedro Gullón, explica en una entrevista con iSanidad las claves del esperado Plan estatal para la preparación y respuesta ante emergencias sanitarias.
El texto establece cuándo declarar y finalizar una emergencia en salud pública en España y determina los pasos que tendrán que dar Gobierno y comunidades autónomas para dar una respuesta coordinada. Será una norma jurídica en forma de real decreto, por tanto, de obligado cumplimiento para todas las administraciones.
Los tira y afloja entre grupos parlamentarios y las “complicadas negociaciones” han postergado durante meses la ley que permitirá crear la Agencia Estatal de Salud Pública. En sus últimos trámites parlamentarios desde esta misma semana, “ya no hay vuelta atrás” para su aprobación, afirma Gullón.
El amplio paquete de cambios legislativo en el que se ha embarcado el equipo de Mónica García desde su llegada al Ministerio ya provoca atasco en la Comisión de Sanidad del Congreso, donde esperan su turno las leyes de universalidad, equidad y cohesión del SNS. El Ministerio prepara otras, como la Ley del Tabaco, donde finalmente irá el empaquetado genérico de los productos de tabaco y sus derivados, mientras lidia con los «determinantes comerciales de la salud», las presiones de las industrias afectadas por los nuevos proyectos legislativos, que «llegan mucho más a través de otros ministerios», afirma el responsable de Salud Pública.
«En estos cinco años ha habido transformaciones muy importantes y la situación ahora es mejor en términos de cómo ha avanzado la vigilancia en salud pública»
Cinco años después del inicio de la pandemia de Covid-19, ¿se ha preparado España para afrontar una futura pandemia?
Verlo como un todo o nada suele ser un error porque siempre hay pasos adelante que dar en la preparación y respuesta a posibles amenazas frente a la salud. En estos cinco años ha habido transformaciones muy importantes, otras que estamos haciendo ahora y otras que se harán en el futuro. La situación ahora es mejor en términos de vigilancia en salud pública, por ejemplo. Esto tiene que ver con la modernización de los sistemas, que ocurrió durante la pandemia, pero también con la creación en 2024 de la nueva infraestructura de coordinación de la vigilancia de salud pública en España con la creación mediante real decreto de la Red Estatal de Salud Pública.
A partir de ahí se ha creado una red que junta a todos los sistemas de vigilancia y que expande esa vigilancia, no solo a las típicas enfermedades infecciosas, que quizá es lo que más resuena con el Covid, sino a otros elementos que tienen que estar interconectados, por ejemplo, enfermedades crónicas. Vamos a empezar ahora con el sistema de vigilancia en cáncer, en salud mental, en determinantes sociales, en determinantes ambientales y en salud laboral. Todo esto es modernizar para actuar con una salud pública que tenga que ver con los retos en salud que tenemos en el siglo.
«El RD de preparación ante pandemias tendrá instrucciones claras de qué es una emergencia de salud pública en España y cuándo empieza y termina, algo que hasta ahora no teníamos»
Aparte del trabajo que se ha hecho en vigilancia, se han mejorado estructuras de coordinación que tenemos con las comunidades autónomas y vamos camino de dos procesos legislativos que van a ser muy importantes pensando en cómo podríamos enfrentarnos a una siguiente amenaza. El primero de ellos es la Ley Estatal de Salud Pública para la que se crea la Agencia Estatal de Salud Pública, cuya ponencia va a abrirse este miércoles (esta entrevista se realizó el martes), con lo cual, dentro de muy poco tiempo podría pasar al pleno del Congreso de los Diputados con un consenso bastante amplio entre los partidos políticos. Esto creará una estructura técnica muy importante y más flexible que nos puede permitir, por ejemplo, disociar la actividad totalmente política de la actividad técnica, la evaluación o la comunicación del riesgo.
El segundo proyecto es el Plan estatal para la preparación y respuesta ante pandemias, que no existía y que se va a crear en forma de real decreto. Es diferente a cuando se ha hablado de una ley de pandemias, como un instrumento jurídico para poder hacer acciones de esta alarma o lo que sea necesario. No es esto. Es un plan sobre cómo tenemos que hacer la preparación y la respuesta, pero que tiene forma de real decreto. Estamos en las fases finales de su redacción y va a incluir, por una parte, todos los mecanismos de gobernanza que se activan cuando hay una emergencia en salud pública para actuar mejor. Determinará qué comité se convoca, cómo va a estar compuesto, cómo se va a coordinar con la Administración del Estado y con las comunidades autónomas.
Por otro lado, el plan también habla de las reservas estratégicas, de cómo trabajamos en ellas ,y tendrá instrucciones claras de qué es una emergencia cuándo estamos ante una en España y cuándo termina también, algo que hasta ahora no teníamos. Estamos trabajando con diferentes grupos que están asesorando.
«Necesitamos reforzar más los equipos de salud pública, no solo en el Ministerio, también en las comunidades autónomas, en las que están disminuyendo»
Este real decreto puede suponer una herramienta muy interesante para otras emergencias que nos encontremos, no solo pandemias; hemos tenido más emergencias de enfermedades infecciosas, como los dos brotes de mpox, y emergencias que tienen que ver con el cambio climático, como la DANA, donde probamos alguno de estos mecanismos y el trabajo que hicimos con la Comunidad Valenciana funcionó muy bien entre ambos equipos de salud pública.
El dictamen de la Comisión de Reconstrucción del Congreso incluyó numerosas medidas a implantar en materia de salud pública, como la creación de equipos de Respuesta Rápida o dotar al Ministerio de Sanidad de más medios para el área de Salud Pública. ¿Qué cosas de las que allí se recogían se han hecho?
Ha aumentado el número de personas que tenemos, pero creo que necesitamos reforzar más los equipos, no solo en salud pública dentro del Ministerio, sino también las comunidades autónomas, que son las que después trabajan con todo esto. Las comunidades autónomas están disminuyendo los equipos de salud pública, el primer estudio que hicimos sobre profesionales en 2021 ya dejaba ver que las cosas no están especialmente bien en estos equipos.
Tenemos que dar un impulso y estamos hablando mucho con diferentes actores porque siempre se dice que la salud pública puede ser la hermanita pobre del sistema sanitario, junto con la atención primaria, pese a los beneficios que demostramos. Y esto requiere de una reflexión global que no tiene que ver solo con el Ministerio, sino con lo que ocurre en las consejerías de sanidad de todas las comunidades, sobre para qué quieren la salud pública. La mayoría del presupuesto se termina yendo en compra de vacunas, que es una herramienta esencial de la salud pública, pero también tenemos que trabajar otros aspectos de promoción y de protección de la salud, de vigilancia, etc. Y todo esto también requiere recursos humanos y económicos.
«La mayoría del presupuesto se termina yendo en compra de vacunas, una herramienta esencial de la salud pública, pero también tenemos que trabajar otros aspectos de promoción y de protección de la salud o de vigilancia»
¿Habría una necesidad de incrementar el número de especialistas de medicina preventiva y salud pública?
Desde hace desde mucho tiempo en la Dirección General de Salud Pública trabajamos un punto de vista bastante más multidisciplinar. Los equipos que tengo están formados no solo por médicos titulares, también tenemos cuerpos de veterinarios, farmacéuticos, de gestión y otros. Si estamos hablando de vacunas, tenemos profesionales que vienen de farmacia, y si hablamos de cribados o de planes de salud también tenemos profesionales de pediatría. Tenemos personas que vienen del mundo clínico que ayudan, por ejemplo, a elaborar mejor planes y estrategias. No solo se trata de tener más especialistas en medicina preventiva y salud pública.
Ha pasado un año desde que el Consejo de Ministros aprobó el proyecto de ley para la creación de la Agencia Estatal de Salud Pública, pero su tramitación se ha atascado hasta ahora. ¿Qué es lo que realmente la ha estado frenando?
Las negociaciones son complicadas y muy pocos partidos quieren ponerse a negociar cuando hay unas elecciones cerca, esto ha alargado las cosas muchísimo, y es comprensible. Estamos en una legislatura donde hacer todos los acuerdos es complicado. Por eso hemos tardado más de lo que nos hubiese gustado.
Sobre la base hay un consenso bastante claro, pero ha habido que aclarar cosas y hay algunas enmiendas que se han presentado y que han mejorado muchísimo el texto. Ahora ya no hay vuelta atrás. El tiempo depende de las mesas de la Comisión y del Pleno, aunque la mayoría de las enmiendas están ya negociadas con los grupos políticos para intentar ver hacia dónde va el voto de la mayoría de ellos.
«Muy partidos quieren ponerse a negociar cuando hay unas elecciones cerca, por eso hemos tardado más de lo que nos hubiese gustado con la ley para la creación de la Agencia Estatal de Salud Pública»
Médicos del Mundo documenta cada año decenas de miles de casos de personas que no pueden acceder a la sanidad. ¿Por qué el Ministerio optó por dividir el proyecto de ley de cohesión, equidad y universalidad del SNS de Carolina Darias y por qué aún no se ha resuelto el problema de acceso universal al sistema?
Yo participé en los primeros informes de Médicos del Mundo tras el Real Decreto Ley 16/2012, es un tema que siempre me ha preocupado e interesado. El RD de 2018 no cubría todo lo que se había quedado fuera con el RD 16/2012 que, aparte de quitar la sanidad a muchas personas, especialmente personas migrantes en situación irregular, también cubría algunos huecos que ya había antes.
Ahora tenemos que ir hacia la Ley de Universalidad elevando el rango. Esa ley ómnibus de la anterior legislatura tenía tres elementos diferenciados como son la universalidad, la calidad, cohesión y equidad del sistema y la gestión de servicios públicos que terminaron separándose porque el trámite en cada una puede ser muy diferente. Por ejemplo, la parte de gestión pública es la que generó más problemas dentro de esa ley. Tratarla por separado para que se pueda trabajar específicamente en ella puede mejorar y, de hecho, esa ley no partirá con el texto de 2018, sino con uno nuevo.
«Esperamos que los textos de universalidad y de equidad y cohesión tengan un trámite más rápido, confiando en que este año la situación política parlamentaria pueda ser un poco más sencilla»
Sin embargo, equidad, cohesión y universalidad sí van a partir con el mismo texto [del proyecto anterior] pero en dos textos diferentes. Eso no tiene por qué alargar el proceso, pero si uno tiene más problemas no afecta a que el otro salga antes, se puede negociar de forma más específica sobre sobre ellos.
Los dos entrarán en la Comisión de Sanidad del Congreso en cuanto la Ley de Salud Pública pase el trámite. La Comisión tampoco tiene tanta capacidad para tratar tantos proyectos legislativos juntos. Estamos con un paquete legislativo muy amplio y para poder negociar bien tenemos que dejar a los grupos parlamentarios, especialmente los más pequeños, tiempo para trabajarlos. Esperamos que los textos de universalidad y de equidad y cohesión tengan un trámite más rápido, confiando en que este año la situación política parlamentaria pueda ser un poco más sencilla.
Otro tema clave en salud pública es el tabaquismo. ¿Por qué el Ministerio ha eliminado el empaquetado genérico del proyecto de Real Decreto sobre productos del tabaco y derivados?
Ha sido por un impulso jurídico que nos han dado otros ministerios, principalmente el de Industria, que considera que para regular el empaquetado genérico era más adecuado hacerlo en rango de ley. A nuestro secretario general técnico le parecía que ambas formas pueden ser correctas, pero estaba de acuerdo en que podía ser mejor tenerlo con rango de ley para fijarlo más. Como estamos en el proceso de la reforma de la Ley del Tabaco nos ha parecido bien trasladarlo ahí.
Personas que no venimos del mundo legislativo, como yo, lo hubiésemos mantenido en el real decreto porque era nuestra propuesta inicial. Pero, a veces, las formas jurídicas ganan para para poder darle más seguridad jurídica, que es lo importante. Así que no hemos renunciado al empaquetado genérico, irá en la Ley del Tabaco.
«Personas que no venimos del mundo legislativo hubiésemos mantenido el empaquetado genérico en el real decreto, pero no hemos renunciado a ello, irá en la Ley del Tabaco para darle más seguridad jurídica»
¿Recibe presiones el Ministerio ante proyectos legislativos como los del tabaco y el alcohol en menores por parte de la hostelería y de las industrias afectadas?Existen y tenemos un nombre para estas cosas: se llaman determinantes comerciales de la salud. Los diferentes lobbies intentan directamente empujar a hacer políticas que les favorezcan. Nuestra política es que, si nos reunimos con alguno de estos sectores lo tenemos que documentar y seguimos recomendaciones internacionales. Nos reunimos lo mínimo y exclusivamente para la ley porque entendemos que nuestra prioridad siempre va a ser la protección de la salud, no es solucionar los problemas económicos de empresas de tabaco, por ejemplo, que se dedican a vender básicamente veneno y muerte. Claro que recibimos presiones y, por algunos sectores, recibimos amenazas. Pero es no nos va a achantar.
¿Alguna vez han entrado en conflicto con otros ministerios por estos proyectos legislativos?
Puede haber diferentes visiones, pero para eso tenemos los mecanismos donde intentamos bajarlas al mínimo. Pero, evidentemente, hay ministerios en los que se escuchan algunos sectores porque tienen asuntos económicos u otros diferentes, y sí que nos dicen «modera esto». De hecho, es como normalmente nos llegan las peticiones de la industria, mucho más a través de otros ministerios que mediante las reuniones con nosotros.
«Las peticiones de la industria nos llegan mucho más a través de otros ministerios que mediante las reuniones con nosotros»
La obesidad es otro de los problemas de salud pública Hay un plan estatal para reducir la obesidad infantil un 25% en una década. Los avances cuesta verlos. ¿Qué se ha conseguido hasta ahora?
Cuesta mucho verlos, sí. La obesidad infantil ha empezado a reducirse en los últimos años pero sus desigualdades sociales aumentan: disminuye en los grupos económicos más favorecidos, mientras que en los grupos desfavorecidos se ha mantenido, incluso hay un pequeño aumento. Esto no podemos permitirlo. Las acciones que llevamos este primer año, desde que constituimos el Comité del Plan de Reducción de Obesidad Infantil, van destinadas a reales decretos en colaboración con el Ministerio de Derechos Sociales y Consumo, como el de comedores escolares y el de publicidad de alimentos.
Por otro lado, desde Sanidad estamos llevando a cabo el programa Tardes en plan bien financiado por el Fondo Social Europeo, que consiste en abrir los patios de una gran cantidad de colegios en España para que se puedan utilizar para actividades saludables y de bienestar, y que puedan participar las familias, el barrio, etc. Este programa va en línea con el que trabajo de escuelas promotoras de salud que tenemos desde hace tiempo. La tercera acción que hemos priorizado este año es una gran campaña de comunicación en la que participan más ministerios.
¿Se plantea el Ministerio de Sanidad trabajar con el de Consumo para subir el IVA a la denominada comida basura?
Hay otros aspectos que hemos priorizado, pero tendremos que hablar tanto de precios, de etiquetado, etc. Estas cuestiones vendrán, no de forma inmediata, pero se pueden discutir porque las subidas de precios pueden ser muy interesantes, con lo cual son medidas que entrarán como segundo paso tras las acciones previstas para este año.
Un posible incremento del IVA a la comida basura “no vendrá de forma inmediata, pero se puede discutir porque puede ser muy interesante”
En materia de vacunas, ¿cómo va a avanzar el calendario de vacunación en el adulto?
Este año, que además es el quincuagésimo aniversario del calendario de vacunación, hemos visto muchísimos éxitos con las campañas de vacunación. Donde tenemos más éxito es en niños, con unas coberturas altísimas para adoptar inmunidad de grupo en casi todos los contextos, pero en adulto está siendo más difícil. Esto es algo que tenemos que trabajar con los propios profesionales del sistema sanitario y con las comunidades autónomas para ver de qué forma podemos aumentar la vacunación en las campañas de adultos.
No va a ser fácil, habrá que estudiar otros elementos como qué es lo que está guiando a la gente para no vacunarse; puede ser falta de información, puede ser falta de accesibilidad, pero también puede ser reticencia a la propia vacunación o incluso un rechazo completo a la vacunación. Tenemos que poner estos elementos sobre la mesa para ver cuál es la mejor forma de actuar para aumentar las coberturas de vacunación, tanto en las que tenemos ahora como en nuevas que puedan surgir en otro momento. Tanto las vacunas que tenemos ahora en adulto como nuevas que puedan surgir en otro, en otro momento.
¿Se plantea el Ministerio de Sanidad volver a evaluar la introducción de la vacuna frente al VRS en adultos?
Es posible que en esta campaña volvamos a hacer una valoración desde la Ponencia de Vacunas, donde la decisión que tomamos con los directores generales de Salud Pública de todas las comunidades autónomas fue que, con la evidencia disponible y el precio que ofrecían, no había un balance correcto para que pasase los filtros para su financiación y administración. Pero también lo que dijimos que teníamos que reevaluar porque habrá nueva evidencia disponible.
«Habrá que estudiar qué está guiando a la gente a no vacunarse y ver la mejor forma de actuar para aumentar las coberturas de vacunación»
Lo que me da pena es que el líder de la oposición, Feijóo, anunciase que iba a financiar estas vacunas en las comunidades del PP después de que en la Comisión de Salud Pública decidiésemos por unanimidad que no había información suficiente. Es minar la la confianza que tenemos en las instituciones y en los organismos técnicos para la toma de decisiones.
Pero una vez que hay vacunas aprobadas por la Comisión Europea se supone que hay evidencia suficiente. ¿Pesa más la cuestión de evidencia o de precio?
La evidencia no es lo único, hay que tener en cuenta también cuál es el balance de coste beneficio. Una cosa es que se demuestra que funcional y otra cosa es que el coste no suponga un reto para la salud pública. Si, por ejemplo, hacemos una campaña de vacunación que se lleva 15 millones de euros, hay un coste de oportunidad, ya que se están dejando de gastar en otra cosa.
Esto en salud pública es importantísimo porque tenemos pocos recursos y saber que los tenemos que poner en lo que genera más salud es lo importante. Imaginemos que tenemos una vacuna súperefectiva para una enfermedad infecciosa rara. ¿Debemos administrarla a toda la población cuando el riesgo es más bajo? Seguramente no. Y esto es algo que tenemos que valorar siempre en la Comisión de Salud Pública.
Sobre la incorporación de la vacuna del VRS: «Es posible que en esta campaña volvamos a hacer una valoración desde la Ponencia de Vacunas»
¿En qué momento de tramitación está el Real Decreto para la creación del Sistema de información de vacunaciones e inmunización?
Del Real Decreto que creó la Red Estatal de Vigilancia en Salud en Salud Pública van a salir muchas pequeñas ramas que van a desarrollarse de cada uno de los subsistemas de vigilancia: el de cáncer, el de enfermedades infecciosas y el de vacunaciones van muy rápido. Ahora estamos viendo con la Agencia Española de Protección de Datos la base legal de todos estos proyectos para poder seguir avanzando y que tengan seguridad jurídica suficiente para poder tratar esos datos.
Decisiones como las de Estados Unidos o Argentina de salirse de la OMS, ¿de qué manera impacta en la salud pública global y cómo puede repercutir en España?
Repercute de una forma potencialmente grave. La salida de Estados Unidos de la OMS nos supone un reto a todos los actores de la salud global por dos circunstancias. Primero, dejamos de tener un actor muy importante en salud global con el que dejamos de tener una colaboración tan estrecha. Además, en un momento en el que Estados Unidos tiene un brote de gripe aviar que nos pone en riesgo al resto de países porque no estamos colaborando estrechamente con el lugar donde se está produciendo el brote.
La salida de Estados Unidos de la OMS «repercute de una forma potencial grave en la salud pública y supone reto de gobernanza y de financiación»
En segundo lugar, en los organismos multilaterales como la OMS, Estados Unidos corta su financiación, que era un 20% de la financiación global de la OMS. Pero en proyectos concretos, la financiación era muy grande a través del USAID, el programa de cooperación de EE.UU. Hay programas muy dependientes de esa financiación, como los de VIH o tuberculosis.
Desde España, que defendemos completamente el multilateralismo y la situación de a OMS como actor principal para hacer frente a los retos de salud global, nos preocupa enormemente. En el último Consejo Consultivo de la OMS tuvimos que ver cuáles iban a ser los mecanismos de priorización de algunos temas para hacer frente a la salida de EE.UU, y la búsqueda de nuevos fondos y de aportaciones de otros países para cubrir parte de los fondos de EE.UU.
Lo peor que podría pasar es que esta salida suponga un debilitamiento de la OMS como actor principal de salud global que genere un efecto cascada y que otros países con líderes populistas de extrema derecha opten por irse. Parece que solo ha tenido calado en Argentina. Ya caerá por su propio peso que estados unidos va a necesitar a la OMS y que la OMS va a necesitar a todos los estados del mundo.
