Antonio Burgueño Jerez
El objetivo que establece la AIReF para este documento es el análisis de la eficacia y eficiencia del gasto derivado de la asistencia sanitaria del mutualismo sanitario. Para ello, estudia el modelo de financiación y de cobertura. Además realiza una caracterización de los mutualistas, vinculándolo con la elección de la modalidad de provisión, hace un análisis de la asistencia sanitaria, tanto hospitalaria como ambulatoria, y realiza un análisis de la prestación farmacéutica en sus dos modalidades: paciente externo hospitalario y farmacia ambulatoria.
Y lo hace utilizando datos del periodo comprendido entre 2016 y 2023. No hace referencia, en ningún caso, al impacto que la pandemia ha tenido tanto en la prestación de la asistencia sanitaria como en la farmacéutica, ni tampoco lo considera en su análisis del posible impacto que haya podido tener en las decisiones de elección de los mutualistas.
Desde nuestro punto de vista, se trata de un concienzudo análisis de una realidad que aporta datos de interés para todos los actores del mutualismo público, pero con algunas carencias importantes para el fin buscado.
Yendo por partes, el análisis que realiza sobre la eficiencia organizativa del mutualismo apunta a mejoras potenciales si se unificara la gestión de las tres mutualidades: Isfas, Mugeju, Muface. Sin duda, esto además podría tener una buena repercusión en la contratación del aseguramiento privado, dadas las características heterogéneas de los tres colectivos.
El informe reconoce que el gasto público per cápita es netamente superior en el Sistema Nacional de Salud, con una diferencia cercana a los 400€, aunque también señala que el presupuesto del mutualismo tiene un incremento sostenido con menos variaciones que el presupuesto de la sanidad pública.
La Airef no hace referencia, en ningún caso, al impacto que la pandemia ha tenido tanto en la prestación de la asistencia sanitaria como en la farmacéutica
Este informe llega a la conclusión de que el punto crítico de elección del mutualista, en un porcentaje elevado, es la existencia de la lista de espera. Sin ella, muchos podrían replantearse su decisión y optar por la sanidad pública en lugar de la privada. Aborda un pormenorizado análisis del impacto que tendría la lista de espera si los mutualistas pasaran a ser atendidos por el sector público. Análisis estéril, en nuestra opinión, pues se basa en un escenario falso en el cual el sistema público podría absorber una gran parte de la actividad sin impacto en la lista de espera, y solo una pequeña proporción pasaría a la misma.
Y es un escenario falso porque, si se hubiera partido del enfoque que desde el Proyecto Venturi venimos señalando —que la lista de espera es una resultante de la incapacidad del sistema de absorber su actividad—, el análisis hubiera consistido en determinar la actividad que pasa al público y sumarla directamente a la lista de espera, pues estamos hablando de sistemas que generan esta lista por una capacidad saturada.
Cabe destacar y comentar el dato de fluctuaciones de mutualistas anuales de la pública a la privada y viceversa, donde se puede calificar de un impacto mínimo y de un “empate técnico”.
En nuestra opinión, un análisis estéril pues se basa en un escenario falso en el cual el sistema público podría absorber una gran parte de la actividad sin impacto en la lista de espera
Cuando analiza el impacto en el gasto de la asistencia privada al mutualista, realizan lo que se conoce como “las cuentas del Gran Capitán”: si no cuento con el gasto de una provisión privada porque lo he pasado al sistema público, y dado que no estoy pagando la actividad pública, se pasa de un sistema deficitario a un superávit. Sí que realiza un cálculo del impacto del gasto en las comunidades autónomas, pero este también tiene lagunas, pues este análisis sería válido solo en un escenario en el cual se incrementara la actividad y, por tanto, el gasto sanitario para absorber esta demanda. Cuestión esta que tampoco se explica.
En cuanto a la eficiencia asistencial, en la que se hace hincapié en que se realizan más pruebas por mutualista en el sector privado, se trata de un dato indiscutible, pero descontextualizado. Para poder compararlo con las pruebas por mutualista en la actividad pública, debería realizarse según los diferentes procesos asistenciales en función de la patología tratada, pues ese diferencial del número de pruebas habría que analizarlo considerando también los mutualistas en el sector público que están pendientes de ser diagnosticados y, por tanto, en alguna de las listas de espera.
Además, este análisis debería haber contemplado un interesante dato que aporta este informe: prácticamente uno de cada tres mutualistas que elige la asistencia pública tiene un doble aseguramiento voluntario privado. Hecho que va a impactar también en el número de pruebas realizadas por parte de los prestadores públicos.
Es el ciudadano quien, con sus decisiones, realiza una integración real de los recursos públicos y privados en la cobertura de su asistencia sanitaria
Es un dato importante este también, que debe ser analizado conjuntamente con otro interesante dato que aporta el propio informe: los nuevos mutualistas tienden a irse hacia la asistencia pública, en cierto grado complementándose con su póliza privada, y lo hacen sobre todo en poblaciones que no superan los 500.000 habitantes. Por tanto, si bien el dato de la calidad asistencial, profesionalidad, etc., es importante, la accesibilidad sin duda juega un papel esencial.
Datos y reflexiones que es el ciudadano quien, con sus decisiones, realiza una integración real de los recursos públicos y privados en la cobertura de su asistencia sanitaria cuando se le da a elegir.
Y sí, tal y como propone el propio informe, si son las decisiones de los mutualistas las que deben determinar la supervivencia del modelo, no parece tener sentido abordar cambios en el mismo que no estén ligados a una realidad que bien se describe en el informe de la AIReF. Decisiones que parecen tener su sustento en un ahorro presupuestario de más de 1.000 millones de euros anuales a nivel estatal para que sea sustentado a nivel autonómico.
Sobre las propuestas que se realizan en este informe, no entramos a valorar si debe establecerse el derecho de adscripción voluntaria al mutualismo administrativo. Si bien entra dentro del marco de la decisión del ciudadano, por la que abogamos, obviamente no nos permite valorar positivamente la segunda propuesta: la progresiva incorporación de los nuevos mutualistas al sistema nacional de salud, porque además lo condiciona a las capacidades del sistema, y dudamos que a corto plazo ese escenario se produzca.
En cuanto a la historia clínica digital interoperable, es una apuesta que desde el sector privado, concretamente desde la Fundación IDIS, se lleva años potenciando y trabajando
En cuanto a la propuesta de refuerzo de los sistemas de información sanitaria para la evaluación de la calidad asistencial proporcionada por las aseguradoras, si bien es interesante, la vemos de altísima complejidad. Se obvia que, si esa información la tuvieran que transmitir las aseguradoras, debe realizarse teniendo en cuenta a los centros prestadores y definiendo con claridad qué se entiende por un proceso asistencial de calidad.
Esto, al igual que ocurre con la propuesta de evaluación por parte de la mutualidad de la adecuación clínica, la frecuentación o el establecimiento de mecanismos de gestión de la demanda, es intervencionista en las decisiones clínicas y, por tanto, difícil de aplicar, aunque bien intencionada.
En cuanto a la historia clínica digital interoperable, es una apuesta que desde el sector privado, concretamente desde la Fundación IDIS, se lleva años potenciando y trabajando.
Y, en cuanto a los mecanismos de optimización de la adquisición de medicamentos, valoramos oportuno darle una vuelta para buscar una solución o mejora, así como la implementación de programas para el uso del medicamento genérico y biosimilares. Pero esto debe contemplarse no solamente con el dato objetivo de la cantidad de uso, sino su vinculación a la casuística atendida y a la valoración de alternativas terapéuticas en función de la evidencia científica.
A la luz de todas estas reflexiones podemos decir que con el aporte de este informe entendemos viable abordar algunas reformas en el sistema mutualista y seguir manteniendo la asistencia sanitaria privada mientras que el mutualista continúe decidiendo que es la mejor decisión para su asistencia sanitaria y la de su familia.
