Nieves Sebastián Mongares
Avances como la epidemiología molecular para controlar la transmisión y esquemas de tratamiento de menor duración se erigen como opciones que contribuirán al control de la tuberculosis en el corto y medio plazo. Y es que, aunque hasta la pandemia se había registrado una tendencia decreciente en la incidencia de la patología, una de las consecuencias de la Covid-19 fue la desestructuración de los sistemas de control epidemiológico de la misma. Cabe destacar, además, que los repuntes o brotes identificados recientemente en Cataluña o Galicia, son todavía un reflejo de casos de 2022 y 2023.
Ahora, el objetivo principal es volver a la tendencia decreciente en incidencia, logrando un control epidemiológico robusto con el que se logren evitar nuevos contagios. Para lograrlo, es necesario reforzar los sistemas de prevención y control, diagnosticar los casos cuanto antes y administrar el tratamiento que más se adecúe en cada caso, tanto para eliminar la enfermedad en el paciente como para frenar la transmisión.
Avances en detección y epidemiología
El Dr. Joan Caylá, presidente de la Fundación de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona (fuiTB) explica que “la epidemiología molecular es, de alguna forma, pedir a las cepas de la micobacteria que hablen”. La tuberculosis se transmite por vía aérea y mediante esta técnica se podría identificar si esa cepa de la bacteria ha pasado a otra persona y conocer con más certeza la cadena de transmisión, en contraste con las técnicas actuales de rastreo que se basan en identificar los contactos y ver si han enfermado. “Lo ideal sería que las técnicas de epidemiología molecular y genética las tengamos online y que se complementen con el estudio convencional de contactost; es la forma de avanzar”, asevera Caylá.
No obstante, la epidemiología molecular todavía no se utiliza de manera sistematizada en los hospitales españoles. Durante una jornada celebrada el 24 de marzo en el contexto del Día Mundial de la Tuberculosis, el Dr. Caylá indica que se habló de que se usa en Almería y Sevilla, en algún centro de Madrid mientras que en Cataluña y Valencia está más sistematizada. “La idea es que se extienda a toda España”, expresa.
Implantar la epidemiología molecular en tuberculosis de manera equitativa en España aportaría datos sobre la cadena de transmisión, ayudando al control de casos
Y, para facilitar los diagnósticos, el Dr. Caylá apunta que se están desarrollando nuevas pruebas. “Se ha presentado un nuevo test recientemente para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente”, detalla el experto. Como explica, el diagnóstico de esta patología se basaba en una prueba de la tuberculina, aunque existía la posibilidad de que hubiera falsos positivos en vacunados con BCG o infectados con otras bacterias diferentes a la de la tuberculosis. Asimismo, remarca que estos test cutáneos aportan ventajas, con resultados tan fiables como los del Quantiferon o IGRA (Interferón-gamma Relase-Assay), prueba más compleja ya que hay que realizar una extracción de sangre.
Para poder llevar a cabo pruebas de epidemiología molecular, como señala el Dr. Caylá, “hay que disponer de un laboratorio adecuado, lo que en España no es un problema, pero en países con menos recursos y en los que hay muchos casos de tuberculosis, sí lo es”. Por ello, en estos contextos sería más adecuado el uso del test cutáneo. “Este se evaluó en un ensayo clínico en el que participamos, se publicó el estudio en 2017 y por fin está previsto que esté disponible en unos meses”, detalla el presidente de la fuiTB.
No obstante, el Dr. Caylá remarca que los métodos de diagnóstico actuales son útiles y fiables, aunque las nuevas opciones aportarán mejoras. El Quantiferon también se ha mejorado y el diagnóstico de la tuberculosis activa está muy sistematizado con pruebas de diagnóstico rápido mediante un sistema llamado Xpert, con el que podemos saber si hay infección por micobacteria tuberculosa y, además, si es resistente a rifampicina, el fármaco principal, lo que es un gran avance”, desarrolla.
Aunque los métodos de diagnóstico actuales en tuberculosis son fiables, disponer de pruebas más sencillas y fiables facilitará la detección y permitirá administrar los tratamientos cuanto antes
La Dra. María Velasco, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc) añade que “pruebas como el IGRA o el Mantoux (tuberculina) permiten saber si alguien ha estado en contacto con la tuberculosis en algún momento de su vida”. En este punto subraya que “si después de un contacto con una persona contagiosa hay una prueba positiva, hay que administrar tratamiento para erradicar y eliminar la micobacteria del organismo”. Esto es de gran relevancia, porque como añade la especialista “si no se hace, el riesgo de activación de esa micobacteria es de alrededor de dos años, pero existe hasta los 10 años y, si hay una bajada de defensas o inmunosupresión en cualquier etapa de la vida, puede reactivarse”. Por este motivo, el paso inmediatamente posterior al contagio debe ser el tratamiento, para eliminar la bacteria y eliminar el riesgo de reactivación y/o propagación.
Esquemas de tratamiento
“El desastre de esta infección es que no es como una amigdalitis que se cura en poco tiempo”, lamenta el Dr. Caylá. Como explica la Dra. Velasco, “el tratamiento no ha cambiado mucho” aunque destaca que “hay fármacos nuevos que permiten acortar los tiempos de duración del tratamiento”. Actualmente el esquema de tratamiento es en tuberculosis es de seis meses y consta de dos fases: una primera fase intensiva de dos meses en la que se administra isoniacida, rifampicina, etambutol y piracinamida, seguida de una segunda etapa de cuatro meses con isoniacida y rifampicina.
En caso de bacterias resistentes a algunos de los fármacos que se incluyen en el régimen estándar, las guías recomiendan suprimirlo del esquema y prolongar los tratamientos incluso hasta los 12 o 18 meses en función del caso.
No obstante, en países como España los casos de resistencias a estos fármacos tuberculostáticos son anecdóticos y se sitúan en alrededor del 1%. Estas resistencias suelen surgir por incumplimientos en el esquema de tratamiento, ya sea por las interrupciones en el mismo por falta de adherencia o por un uso inadecuado de los fármacos, con dosis o tiempos menores a los recomendados. Para paliar los problemas de adherencia, el Dr. Caylá expone que “existe una técnica, el tratamiento directamente observado (TDO) que puede ser incluso vídeo-TDO”. “Esto significa que un profesional sanitario (enfermería, auxiliar…) va al domicilio del paciente y pacta con él hacer un seguimiento por vídeo de cómo toma el tratamiento; es una forma de asegurar el cumplimiento y es novedoso, pero puede tener futuro”, desarrolla el especialista.
Una de las principales causas de la aparición de resistencias a fármacos antituberculosos es el incumplimiento del tratamiento, ya sea por falta de adherencia o por desajustes en el mismo
Sin embargo, uno de los avances se relaciona con la duración de los esquemas. “Hay tratamientos para tuberculosis sensible que pueden ser incluso de dos meses y, para multirresistente, de seis meses; estos son grandes avances para el tratamiento de la infección activa”, resalta el Dr. Caylá. Pero, el problema radica como apunta la Dra. Velasco en que “existen fármacos nuevos que permiten reducir esta duración, pero no tenemos acceso a ellos en Europa”. Aquí, la portavoz de Seimc puntualiza que estos están disponibles en zonas en que la tuberculosis es pandémica.
Asimismo, lamenta que “existe un acceso muy difícil a fármacos nuevos como la bedaquilina y el pretomanid, que permiten reducir los tiempos de tratamiento, también por su elevado coste”. La Dra. Velasco también destaca que “los fármacos habituales contra la tuberculosis tienen problemas de desabastecimiento frecuentes y no se encuentran en las farmacias habitualmente por roturas de stock u otros problemas de suministro”.
El mejor tratamiento es la prevención: disponer de una vacuna para niños y adultos como la que investiga el grupo de Carlos Martín evitaría nuevos contagios por tuberculosis
Y, uno de los mantras en medicina es que el mejor tratamiento es la prevención. En este sentido, Carlos Martín, microbiólogo e investigador de la Universidad de Zaragoza, está liderando los ensayos clínicos de la vacuna MTBVAC, con resultados muy prometedores tanto en niños como en adultos para prevenir las infecciones por tuberculosis, hito que tendría una gran relevancia dada la letalidad de esta patología. “Contar con una buena vacuna enlazaría con el primer reto comentado: evitar que la población se infecte”, concluye la Dra. Velasco.
