Fátima del Reino Iniesta
La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática crónica de carácter autoinmune que afecta mayoritariamente a mujeres. A pesar de los avances en su tratamiento, el manejo clínico de la colangitis biliar primaria ha estado limitado durante años por la escasa respuesta al tratamiento de primera línea y la falta de alternativas autorizadas.
La reciente incorporación de seladelpar (Lyvdelzi) al arsenal terapéutico supone un hito en la historia de esta patología. La Dra. Carlota Londoño, especialista en hepatología del Hospital Clínic de Barcelona, explica en esta entrevista los aspectos clave para el diagnóstico, tratamiento y evolución de la colangitis biliar primaria.
Según los datos disponibles, la CBP afecta aproximadamente a 15 de cada 100.000 personas en Europa y es más común en mujeres. ¿Cuáles son las principales dificultades en el diagnóstico y el manejo clínico de estos pacientes?
La principal dificultad en el diagnóstico de la colangitis biliar primaria es la escasa sospecha clínica. Al tratarse de una enfermedad rara, generalmente se consideran antes otras causas más frecuentes de alteración del perfil hepático, como la enfermedad hepática metabólica, o el consumo de alcohol. En cuanto al manejo, no existen muchas dificultades. Una vez se establece el diagnóstico, lo importante es iniciar el tratamiento de forma precoz.
«La principal dificultad en el diagnóstico de la colangitis biliar primaria es la escasa sospecha clínica»
Tradicionalmente, el tratamiento de primera línea ha sido el ácido ursodesoxicólico (UDCA). ¿Cuál es el problema con esta opción terapéutica y por qué muchos pacientes no logran una respuesta adecuada?
El principal problema es que solo el 60% de los pacientes responden al tratamiento, incluso cuando se administra en la dosis correcta. Esto se debe a que el fármaco no es suficiente para controlar la enfermedad en todos los casos. Es cierto que desde su descubrimiento ha cambiado la historia natural de la enfermedad, y los pacientes que responden al tratamiento tienen una supervivencia prácticamente igual a la de la población general.
Si el paciente no responde, lo primero es asegurarse de que esté recibiendo la dosis correcta ajustada por peso. En segundo lugar, confirmar que esté tomando correctamente la medicación, ya que esto también puede influir en la falta de respuesta. Finalmente, es importante recordar que aproximadamente un 5% de los pacientes no toleran el medicamento, lo que conlleva la interrupción del tratamiento y, en consecuencia, la ausencia de mejoría en los parámetros analíticos.
«Solo el 60% de los pacientes responden al tratamiento con ácido ursodesoxicólico, incluso en dosis correctas»
Hasta ahora, cuando un paciente no respondía bien a la primera línea, ¿qué opciones tenían? ¿Cuál era el impacto de esta falta de alternativas en los pacientes?
Hasta ahora contábamos con dos alternativas. Una de ellas era el ácido obeticólico, un medicamento que lograba respuesta en aproximadamente un 40% de los pacientes que no respondían al ácido ursodesoxicólico. Sin embargo, su principal inconveniente era el prurito como efecto secundario, y que estaba contraindicado en pacientes con cirrosis e hipertensión portal clínicamente significativa. Lamentablemente, este medicamento, que era el único aprobado hasta entonces, fue retirado del mercado en Europa el año pasado, por lo que nos quedamos sin alternativas aprobadas.
La segunda alternativa era el bezafibrato, un agonista de los receptores PPAR que presenta una buena eficacia clínica y analítica, con una tolerancia generalmente aceptable. No obstante, en algunos pacientes puede producir efectos adversos como deterioro de la función renal (aumento de creatinina), mialgias o elevación de las enzimas musculares, lo que podría indicar un proceso de rabdomiólisis.
«Cuantas más opciones tengamos, mejor podremos personalizar el tratamiento y mejorar la calidad de vida»
A pesar de sus resultados positivos, el principal inconveniente del bezafibrato es que no cuenta con aprobación formal para el tratamiento de la colangitis biliar primaria, lo que limita su uso en la práctica clínica habitual
La Comisión Europea ha aprobado recientemente seladelpar para pacientes que no responden al UDCA o que no pueden tolerarlo. ¿Qué hace que este fármaco sea un hito en el tratamiento de la CBP?
Seladelpar es un medicamento bastante potente en términos de lograr la respuesta al tratamiento según los criterios Poise, con un 60% de los pacientes que responden y un 20% que logran una normalización de la fosfatasa alcalina, lo cual representa una respuesta muy adecuada. También tiene un efecto positivo sobre el prurito y mejora la calidad de vida del paciente.
Además, la tolerancia al medicamento es buena. Solo se han reportado efectos adversos leves, generalmente a nivel gastrointestinal. Una de sus grandes ventajas es que no tiene efectos negativos sobre la función renal. Puede combinarse con otros medicamentos que habitualmente consumen estos pacientes, como las estatinas, y no produce problemas musculares. En conjunto, representa una muy buena alternativa para el tratamiento de la colangitis biliar primaria.
Según los datos del ensayo Response, seladelpar ha demostrado resultados significativos en la reducción de la fosfatasa alcalina y la mejora del prurito. ¿Podría hablarnos sobre estos hallazgos y su importancia para los pacientes?
La reducción de la fosfatasa alcalina es un objetivo clave en el tratamiento de la colangitis biliar primaria, ya que estudios previos han demostrado que los niveles de esta enzima se asocian con la supervivencia a largo plazo. En otras palabras, una disminución sostenida de la fosfatasa alcalina se traduce en una mejor evolución clínica y una mayor expectativa de vida para el paciente.
«Contar con un tratamiento que alivie eficazmente el prurito no solo mejora el bienestar del paciente, sino que también contribuye al control sintomático»
En cuanto al prurito, se trata de un síntoma muy frecuente en esta enfermedad. Algunos estudios reportan una prevalencia de entre el 70 % y el 80 % de los pacientes, aunque en España esta cifra podría ser algo menor. A pesar de ello, quienes lo padecen experimentan un deterioro significativo de su calidad de vida. Por tanto, contar con un tratamiento que alivie eficazmente el prurito no solo mejora el bienestar del paciente, sino que también contribuye al control sintomático, uno de los principales objetivos del abordaje terapéutico.
A nivel de seguridad, ¿qué perfil tiene seladelpar en comparación con otros tratamientos disponibles?
Como se ha comentado seladelpar presenta un buen perfil de seguridad. No afecta la función renal, puede combinarse con estatinas sin que ello induzca miopatía o rabdomiólisis.
No se han descrito efectos secundarios graves que obliguen a suspender el tratamiento ni que hayan ocasionado fallecimientos. Según los datos de los ensayos Response y Assure, la seguridad del fármaco es bastante buena.
Con la aprobación de seladelpar en Europa y su reciente aprobación en Estados Unidos y Reino Unido, ¿cómo cree que cambiará el manejo de la CBP en los próximos años?
La aprobación de seladelpar y de otros medicamentos supone un cambio importante en el manejo de la colangitis biliar primaria. Ahora contamos con más opciones terapéuticas, lo que nos permite adaptar el tratamiento a las características individuales de cada paciente, a sus síntomas y a su perfil clínico, logrando así un tratamiento más personalizado. Cuantas más opciones tengamos, mejor podremos elegir el tratamiento más adecuado para cada caso, mejorar el control de los síntomas y, en definitiva, la calidad de vida de los pacientes.
