J. L. G. / N. S. M.
La enfermedad artrósica periférica supone un reto para los profesionales de atención primaria, aunque la evidencia científica respecto a las terapias no farmacológicas permite una estrategia eficaz y segura para los pacientes. El Dr. Vicente Giner Ruiz, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Reumatología, miembro del grupo de trabajo de Enfermedades Reumatológicas y Musculoesqueléticas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) es el autor, junto al Dr. Enrique Ricart Torres también miembro de este grupo de trabajo, de un documento elaborado expresamente para una formación en el marco del programa APDay 2025. El Dr. Giner responde en esta entrevista a las preguntas de iSanidad.
Más allá de las consideraciones médicas, destaca también la participación de enfermería, “imprescindible para su adecuado abordaje”. Y afirma que “la prioridad” de las terapias no farmacológicas, “junto a la cronicidad de esta patología abre un campo muy amplio a la participación de enfermería”.
“En el diagnóstico de la EAP la problemática es más importante y también interesante para el médico”
A rasgos generales, ¿cómo ha evolucionado el abordaje de la artrosis desde la consulta de atención primaria en los últimos años? ¿Cuáles son las principales novedades que han incorporado las guías de práctica clínica?
Antes de contestar directamente a la pregunta, es importante profundizar en los fundamentos actuales del abordaje de la enfermedad artrósica periférica (EAP). Por un lado, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en su guía de práctica clínica de 2008 desarrolla todos los aspectos personales, familiares, sociales, laborales, económicos, a tener presentes a la hora del abordaje de la EAP y coinciden con los que utilizamos actualmente. Es decir, las terapias no farmacológicas en el centro y pivotando, las farmacológicas. Prácticamente igual que hoy en día.
Además, la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) en su guía del 2023 que actualiza las terapias no farmacológicas en la EAP de cadera y rodilla, y el NICE en la suya, del año 2022 además de otras guías siguen insistiendo en la prevalencia de las terapias no farmacológicas en el abordaje de la EAP.
“Tener claro qué tratar es sencillo: solo la EAP. Pero en el diagnóstico la problemática es más importante y también interesante para el médico”
En 2025 seguimos sin disponer de fármacos que modifiquen la evolución de la EAP y los estudios sobre fenotipos y biomarcadores que nos permitirán conocer e individualizar mejor su abordaje no son de utilidad, aún, en la práctica clínica.
En este contexto la evolución del abordaje de la EAP en atención primaria ha sido y es seguir aplicando prioritariamente las TNF y aliviar puntualmente la sintomatología con las TNF.
¿Qué han aportado las guías en los últimos años? En el programa de Semfyc ‘APDAY 2025. ¿Algo nuevo en artrosis?’ revisamos las guías de práctica clínica desde 2020 al 2025 y las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos. En lo referente a las terapias no farmacológicas se reafirma su utilidad y prioridad, mejorando la calidad de su evidencia que ya era alta. Respecto a las farmacológicas se confirma o modifica el papel de algunos fármacos y se descartan otros, sin cambios significativos.
¿Qué consideraciones han de tener en cuenta los profesionales a la hora de tratar la artrosis, en función de si es radiológica o sintomática?
La consideración es doble: en el tratar y en el diagnosticar. En el tratar es sencillo: no se trata la artrosis radiológica, tratamos la EAP.
En el diagnóstico la problemática es más importante y también interesante para el médico. Si un paciente acude a consulta con dolor mecánico en la rodilla y tiene una artrosis radiológica, ¿el dolor lo causa una posible EAP o es un problema no articular de partes blandas (una bursitis anserina, por ejemplo)? Mediante una detallada anamnesis y exploración podemos razonablemente llegar a concluir dónde está la causa del dolor.
“Seguimos en 2025 sin disponer de fármacos que modifiquen la evolución de la enfermedad y los estudios sobre fenotipos y biomarcadores no son de utilidad aún en la práctica clínica»
Igual ocurre cuando un paciente diagnosticado de EAP, que tras un período asintomático (situación frecuente), acude a consulta con un nuevo episodio de dolor mecánico, ¿se trata de una recidiva de la EAP o de un problema de partes blandas periarticulares? También pueden ser ambas cosas. De nuevo necesitamos un adecuado diagnóstico diferencial.
¿Qué importancia tiene el abordaje no farmacológico de la patología en la actualidad? ¿Qué recomendaciones de esta categoría de las recomendadas por las organizaciones internacionales se realizan con más frecuencia desde la consulta de primaria y cómo las evalúan los pacientes?
Las terapias no farmacológicas son la base esencial, imprescindible, del abordaje del paciente con EAP, actualmente y hace años como hemos visto. Hay la máxima evidencia de calidad que lo corrobora.
Las medidas concretas, son dar información (verbal y escrita); fomentar los autocuidados; fomentar el ejercicio (supervisado o no); mantener el peso adecuado (para rodilla y cadera); ofrecer ayudas mecánicas para las actividades personales, laborales si están limitadas; planificar el seguimiento; considerar derivar (cirugía ortopédica y traumatología, fisioterapia, psicólogo) cuando sea necesario.
Todo ello en el contexto de una valoración integral psicosocial de cada uno, y diferente, de los pacientes: situación física, mental y social; familiar; laboral; actividades cotidianas; preferencias y capacidades de cada uno.
Teniendo muy presente que los cambios en los estilos de vida frecuentemente necesitan de apoyo psicológico. Una propuesta multicomponente de varias de estas medidas, en función de cada paciente, es necesaria para conseguir una buena respuesta y evolución de la EAP. Información, ejercicio y peso adecuado para rodilla y cadera deben ir siempre.
“Es imprescindible ofrecer un plan multicomponente individualizado a las características de cada paciente”
¿Qué novedades hay en el abordaje farmacológico de la artrosis sintomática?
Pocas, la verdad. Los antinflamatorios no esteroideos tópicos mantienen su indicación de primera elección en la rodilla y por extensión (sin evidencia), por su seguridad, se pueden utilizar en otras localizaciones (manos, por ejemplo). Se aconseja ofrecer paracetamol y antinflamatorios no esteroideos orales si fracasan los tópicos, por períodos cortos.
Para los opiáceos débiles y los fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis (SYSADOA) hay recomendaciones contradictorias; podrían utilizarse si fracasan o están contraindicados otros fármacos.
Los corticoides intraarticulares pueden utilizarse ocasionalmente para alivio a corto plazo, si fracasan o están contraindicados otros fármacos.
Para el ácido hialurónico intraarticular hay recomendaciones contradictorias; podría utilizarse, no de rutina, su fracasan o están contraindicados otros fármacos.
Respecto de otros fármacos con los que se han hecho ensayos clínicos, hay revisiones sistemáticas clarificando la evidencia para su uso. Con evidencia limitada solo para su uso en ciertos casos (antidepresivos, en cadera y rodilla; acupuntura, en rodilla). Sin evidencia para su uso actual en la práctica clínica (bisfosfonatos y metformina, como modificadores de la enfermedad; microbiota como tratamiento sintomático; plasma rico en plaquetas y células madre mesenquiales, como tratamiento regenerativo).
¿Considera que los pacientes son plenamente conscientes de que el tratamiento farmacológico contribuye al control de los síntomas, pero no es curativo? ¿Qué cree que queda por hacer desde AP para informar sobre estos tratamientos y la importancia de combinarlos con hábitos saludables?
Sí, y si su médico se lo explica, cosa que hacemos habitualmente, aún más.
“Hay que tener muy presente que los cambios en los estilos de vida frecuentemente necesitan de apoyo psicológico”
Respecto a la segunda parte de la pregunta es importante que la información se clara, sencilla y acompañada de una parte escrita, en la medida de lo posible, con una cierta “personalización” del contenido. El refuerzo telefónico también es útil. Por supuesto que, añadir a la información las ventajas de mantener unos hábitos de vida saludable, cuando sea necesario, es útil.
Aunando tanto las intervenciones farmacológicas como las no farmacológicas, ¿cuáles de ellas de manera aislada o en combinación son las que acumulan un mayor nivel de evidencia?
No hay duda: es imprescindible ofrecer un plan multicomponente individualizado a las características de cada paciente. Información, ejercicio, peso adecuado (para rodilla y cadera) son elementos que no deben faltar en ese plan.
¿Qué importancia tiene el enfoque colaborativo médico-paciente en su abordaje y cómo se trabaja este desde las consultas de primaria?
El enfoque colaborativo médico-paciente es esencial, siempre, en atención primaria por la longitudinalidad de la atención y la cronicidad de muchas de las patologías que vemos habitualmente. En la EAP por su complejidad aún es más necesaria esta colaboración.
En definitiva, ¿cómo de importante cree que es valorar cada caso individualmente teniendo en cuenta las características de cada paciente para lograr un abordaje óptimo de la artrosis?
Es imprescindible y recuerdo lo que dice el diccionario de la Real Academia de la Lengua de esta palabra: “Dicho de una persona o una cosa: De la que no se puede prescindir”.
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