Paula Baena (Las Palmas de Gran Canaria)
La aparición de nuevas líneas de tratamiento para combatir la obesidad ha marcado un antes y un después en su abordaje. Sin embargo, el elevado coste, los efectos adversos y la variabilidad en los resultados han favorecido el uso de indicaciones off-label (fuera de las condiciones autorizadas), como las microdosis con fármacos como semaglutida o tirzepatida, pese a no contar con evidencia científica que respalde su eficacia o seguridad en el tratamiento de la obesidad.
El Dr. José Manuel Cucalón, miembro del Grupo de trabajo sobre Endocrinología, Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), explicó durante el Foro de Debate: Nuevas opciones terapéuticas en el abordaje de la obesidad, celebrado en el 31 Congreso Nacional de la SEMG, que «todos los estudios sobre semaglutida y tirzepatida se han realizado con dosis estándar. Reducirlas no solo sale del marco legal, sino que compromete la eficacia demostrada».
El problema del coste y la cronificación
Ni semaglutida ni tirzepatida están financiadas por el Sistema Nacional de Salud para el tratamiento de la obesidad. El coste anual de un tratamiento completo con las dosis aprobadas puede superar los 3.000 o 4.000 euros. Esto ha llevado a muchos pacientes a dividir dosis, reducir la frecuencia de administración o iniciar pautas irregulares, a veces bajo consejo médico, otras por cuenta propia. El Dr. Cucalón explicó que muchos pacientes optan por una alternativa intermedia. No obstante, las microdosis no están estudiadas y pueden tener efectos impredecibles.
Además, recordó que la pérdida de peso inducida por estos fármacos tiende a revertirse rápidamente si se interrumpe el tratamiento. «En la mayoría de estudios, los pacientes que abandonan recuperan hasta el 75% del peso perdido en un año. Por tanto, estamos hablando de una medicación crónica, como los antihipertensivos o los antidiabéticos», subrayó.
Los ensayos clínicos que respaldan su eficacia se han realizado con dosis máximas
La irrupción de estos análogos del GLP-1 ha supuesto un cambio sustancial en la terapéutica de la obesidad. Por primera vez se dispone de tratamientos capaces de lograr pérdidas de peso sostenidas del 15 al 20% en determinados pacientes. «Son probablemente los fármacos más eficaces que hemos tenido nunca para tratar la obesidad», afirmó el Dr. Cucalón.
Según el especialista, todos los ensayos clínicos que respaldan su eficacia se han realizado con dosis máximas: 2,4 mg en el caso de semaglutida y 15 mg en tirzepatida. La reducción de dosis puede tener sentido clínico si se justifica por tolerancia o ajuste progresivo, pero no puede extrapolar los resultados de los estudios originales. Advirtió que no existen datos sobre la eficacia de la mitad de la dosis, por lo que se desconoce qué ocurrirá si se mantiene el tratamiento con clics sueltos durante meses.
El problema no es solo clínico: también económico y logístico. La creciente demanda de estos fármacos ha provocado episodios de desabastecimiento, con especial impacto en pacientes con diabetes tipo 2 que sí tienen indicación financiada.
La obesidad, más allá del peso
El Congreso puso en evidencia que la obesidad no puede entenderse ya como una cuestión de voluntad. «Es una enfermedad crónica, multifactorial y recidivante», insistió el Dr. Cucalón. La prevalencia en España ronda el 25%, y más del 60% de la población presenta exceso de peso. Esta situación no solo tiene impacto metabólico o cardiovascular, sino que compromete la calidad de vida y multiplica el riesgo de más de 15 enfermedades crónicas, además de 16 tipos de cáncer.
Factores genéticos, epigenéticos, hormonales y sociales se combinan en una ecuación compleja. «No se trata solo de comer menos y moverse más», advirtió la Dra. Mª Isabel Egocheaga Cabello, responsable del Área Cardiovascular y Diabetes de SEMG. Por eso, el enfoque debe ser integral y adaptado a cada caso, combinando estrategias farmacológicas, conductuales y nutricionales.
Dr. Alonso Morte: «Lo primero es preguntar al paciente si está dispuesto a hablar sobre su peso»
El Dr. Jonatan Alonso Morte, miembro del grupo endocrino-metabólico y nutrición SEMG, expuso que los cambios de estilo de vida son determinantes tanto para iniciar la pérdida de peso como para mantenerla. Aplicó el modelo COM-B, que evalúa tres dimensiones clave: capacidad (saber comer sano, identificar el hambre emocional), oportunidad (entorno, apoyo social, recursos) y motivación.
Durante su intervención, también destacó la importancia de establecer una relación terapéutica basada en la escucha y el respeto. «Lo primero es preguntar al paciente si está dispuesto a hablar sobre su peso. Parece obvio, pero no siempre se hace», apuntó, haciendo referencia a un enfoque ampliamente utilizado en atención primaria conocido como el modelo de las cinco A (Ask, advise, assess, assist y arrange). Esta metodología propone preguntar, valorar, aconsejar, acordar objetivos y acompañar en el proceso, siempre desde una perspectiva colaborativa. «La clave es no imponer, sino acompañar al paciente en el cambio. Solo así es posible establecer objetivos realistas y sostenibles», subrayó el Dr. Alonso.
La educación nutricional debe centrarse en la adquisición de hábitos sostenibles, no en la restricción agresiva. «La dieta mediterránea sigue siendo el patrón más eficaz y duradero», apuntó Eva Sáez, enfermera del Grupo de Diabetes de la SEMG. Además, también insistió en la necesidad de adaptar las recomendaciones de actividad física: «No todos parten del mismo punto, pero cualquier mejora sostenida tiene un impacto».
La intervención conductual, la atención primaria continuada y el seguimiento a largo plazo son elementos clave. Estudios recientes demuestran que el acompañamiento clínico reduce el riesgo de efecto rebote y mejora la adherencia.
Una frontera ética y clínica
El fenómeno de la microdosificación revela grietas en el sistema: el coste, la falta de financiación y la presión social están llevando a prácticas al margen de la evidencia. La Dra. Egocheaga advirtió sobre el riesgo de banalizar el tratamiento de una enfermedad crónica como la obesidad, y subrayó la necesidad de diferenciar entre la patología y las personas que la padecen.
El uso off-label puede estar justificado en casos muy concretos, pero requiere juicio clínico, información clara al paciente y un seguimiento riguroso. En este caso, se da con demasiada frecuencia en ausencia de todo ello. Utilizar microdosis sin respaldo científico puede transmitir al paciente una falsa sensación de control, advirtió el Dr. Cucalón, quien insistió en que cada caso responde de forma distinta y los resultados con dosis no validadas son impredecibles.
Así, a pesar de que el tratamiento farmacológico de la obesidad representa uno de los avances más relevantes de la última década, no es una solución mágica ni inmediata. Los expertos insisten: la obesidad es una enfermedad que requiere abordajes individualizados, sostenibles y con fundamento clínico. Y, como toda enfermedad crónica, necesita tiempo, compromiso y responsabilidad por parte de todos los agentes implicados: profesionales, pacientes, industria y administración.
