P. B. / P. M. S.
El vértigo, un síntoma frecuente pero difícil de definir por parte del paciente, ha sido tradicionalmente un reto diagnóstico en medicina de familia. Especialistas en urgencias y atención primaria del grupo de trabajo de neurología de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) defienden el enfoque TiTRaTE (Timing, Triggers, And Targeted Examination) como un modelo clínico estructurado que mejora la precisión diagnóstica desde la primera consulta.
Así lo indican tres especialistas, las Dras. María Jesús González Moneo; Yamina Romero Barzola y Ana Tentor Viñas, integrantes del grupo de trabajo de neurología de la Semfyc, en una entrevista con iSanidad realizada en el marco de una formación sobre otorrinolaringología titulada ‘¿Vértigo, mareo o inestabilidad?’ en el ciclo de actividades formativas APDay 2025.
El enfoque TiTRaTE se presenta como un cambio de paradigma en el abordaje diagnóstico. ¿Cuáles son sus principales ventajas frente a modelos anteriores?
De forma clásica el enfoque del mareo ha sido complicado por no tratarse de una entidad con criterios diagnósticos claros, ya que a los pacientes les cuesta describir este síntoma. Los modelos clásicos de abordaje del mareo y el vértigo se centraban en clasificar los síntomas según la descripción subjetiva del paciente (“vértigo”, “inestabilidad”, “presíncope”), lo que llevaba a un diagnóstico impreciso.
“Una de las principales barreras que enfrentamos en atención primaria es la falta de formación específica y de entrenamiento práctico en maniobras como las del protocolo HINTS y HINTS Plus”
TiTRaTE no es más que una síntesis del razonamiento clínico clásico con un esquema más clínico y estructurado, que clasifica los cuadros según su temporalidad (episódico o continuo) y la presencia o no de desencadenantes. Esta primera clasificación, combinada con una exploración dirigida, permite orientar de forma más segura el diagnóstico diferencial, seleccionar las maniobras adecuadas (como HINTS o Dix-Hallpike), e identificar precozmente los cuadros graves.
“Los modelos clásicos de abordaje del mareo y el vértigo se centraban en clasificar los síntomas según la descripción subjetiva del paciente, lo que llevaba a un diagnóstico impreciso”
Es un modelo útil para atención primaria, ya que mejora la precisión diagnóstica y optimiza el uso de recursos, ayudando al médico de familia a dirigir y concretar su razonamiento clínico desde la primera consulta.
En el documento se destaca el uso del protocolo HINTS y HINTS Plus. ¿Qué barreras existen actualmente para su implementación generalizada en atención primaria?
Una de las principales barreras que enfrentamos en atención primaria es la falta de formación específica y de entrenamiento práctico en maniobras como las del protocolo HINTS y HINTS Plus. Aunque estos test tienen una alta sensibilidad y especificidad cuando los realiza personal capacitado, requieren habilidades clínicas muy concretas, especialmente en la evaluación del movimiento ocular y del reflejo vestíbulo-ocular, que no siempre se refuerzan lo suficiente durante la formación médica general.
Me gustaría destacar que el nistagmo es un signo fundamental en este contexto: su dirección, la variación con la mirada y su supresión o no con fijación visual son datos clave para distinguir un vértigo de origen periférico de uno central. Sin embargo, muchos profesionales aún no se sienten seguros a la hora de interpretarlo correctamente. Por eso, es crucial avanzar en formación continua y entrenamiento clínico dirigido específicamente a estos cuadros.
“El nistagmo es un signo fundamental. Su dirección, la variación con la mirada y su supresión o no con fijación visual son datos clave para distinguir un vértigo de origen periférico de uno central”
El algoritmo POiSE aporta una herramienta estructurada para identificar patologías graves. ¿Es viable su aplicación en la práctica diaria de los médicos de familia?
En muchos casos ya lo estamos utilizando. El algoritmo POiSE es una herramienta clínica derivada del enfoque TiTRaTE, diseñada para guiar al médico en el diagnóstico del síndrome vestibular. POiSE es un acrónimo que ayuda a organizar el razonamiento clínico ante un paciente con episodios de mareo, especialmente cuando los síntomas son vagos o difíciles de describir.
Sirve para estructurar el interrogatorio y la exploración de forma sistemática y así clasificar el tipo de vértigo episódico sin depender exclusivamente de cómo lo describe el paciente. De hecho, en muchas ocasiones ya lo estamos aplicando sin saberlo, cuando preguntamos al paciente sobre el desencadenante y la espontaneidad del episodio vertiginoso, y la exploración física que conlleva es más simplificada que la exploración neurológica general, se tarda apenas un minuto.
“El algoritmo POiSE ayuda a organizar el razonamiento clínico ante un paciente con episodios de mareo, especialmente cuando los síntomas son vagos”
¿Qué aspectos del entrenamiento clínico son imprescindibles reforzar para mejorar la capacidad diagnóstica en estos cuadros desde atención primaria?
Creo que uno de los pilares fundamentales es reforzar la formación práctica en exploración neurológica dirigida. Maniobras como Hints, Hints Plus o la prueba de Dix-Hallpike deben integrarse con más fuerza en el entrenamiento clínico, ya que son clave para diferenciar entre vértigo periférico y central y además requieren poco tiempo y esfuerzo. También es esencial incorporar el enfoque TiTRaTE que permite una aproximación mucho más precisa. Herramientas como la simulación clínica, el aprendizaje visual y el entrenamiento entre pares pueden ser muy útiles para que los profesionales ganen confianza y destreza en estos cuadros.
A pesar de su eficacia, la maniobra de Epley sigue infrautilizándose. ¿Qué estrategias formativas podrían revertir esta situación en el ámbito extrahospitalario?
La maniobra de Epley no se utiliza por la falsa sensación de urgencia y falta de tiempo en primaria. Parece que tres minutos que se tarda en hacer las maniobras sea demasiado tiempo, mientras que prescribir un sedante vestibular es más breve, todo y los efectos secundarios y la posibilidad de “enganche” a largo plazo que tienen. En mi experiencia son los tres minutos más útiles de la consulta del médico de familia. El paciente sale curado y asintomático, y muy muy pocos pacientes volverán porque se han “descolocado” y requieren repetir las maniobras.
En muy pocas patologías, y con nuestras manos, el paciente sale curado, ¿verdad? La cara de incredulidad de algunos de los pacientes tras las maniobras es proporcional a su enorme agradecimiento. Doctora, ya no estoy mareada…y… ¿ya está? Como es posible que de sentirme tan mal me encuentre tan bien. Excepto algunos pacientes con artrosis severa en que no se pueden hacer los giros correctamente, de verdad, vale la pena.
“La maniobra de Epley no se utiliza por la falsa sensación de urgencia y falta de tiempo en primaria, pero son los tres minutos más útiles de la consulta”
¿Qué papel juegan las tecnologías digitales en el futuro diagnóstico del vértigo en entornos no especializados?
Basándose en una de las fortalezas de la atención primaria, como es su visión global del paciente, el abordaje del vértigo integra sus múltiples posibles causas, neurológicas, otológicas, cardiovasculares, psicógenas o farmacológicas, sin reducirlo a un único enfoque. Esta perspectiva amplia es clave para evitar errores de infra o sobrediagnóstico, y para establecer un plan diagnóstico y terapéutico ajustado al contexto del paciente.
En este marco, las tecnologías digitales están emergiendo como aliadas clave para el diagnóstico del vértigo. Herramientas clínicas como el algoritmo PoiSe, diseñadas para su integración en aplicaciones móviles o plataformas digitales, permiten estructurar la anamnesis y la exploración física de forma guiada, facilitando la identificación de cuadros graves como el ictus y la clasificación de los principales trastornos vestibulares.
“Herramientas como la simulación clínica, el aprendizaje visual y el entrenamiento entre pares pueden ser muy útiles para que los profesionales ganen confianza y destreza”
La grabación de vídeos de nistagmo o la aplicación sistemática de pruebas como Hints o Dix-Hallpike, incluso mediante apps o con soporte audiovisual, mejora la documentación de los hallazgos. Incluso los propios pacientes pueden registrar sus episodios de mareo con el móvil, lo que ayuda mucho a concretar situaciones que en ocasiones no saben definir con precisión. Además, los sistemas de telemedicina facilitan la interconsulta eficaz y justificada con otros niveles asistenciales si fuese necesario.
Lejos de sustituir el juicio clínico del médico de familia, estas tecnologías lo complementan y refuerzan, ayudando a ofrecer una atención más segura, resolutiva y centrada en el paciente. Su implementación razonada representa una oportunidad para fortalecer la autonomía diagnóstica de la atención primaria y avanzar hacia un uso más eficiente de los recursos sanitarios.
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Adamed, Astellas, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Esteve, GSK, MSD, Novo Nordisk, Organon, Pfizer, Salvat y Servier
