Gema Maldonado Cantero
La crisis de los opioides que enfrenta Estados Unidos no existe en España, pero nuestros sanitarios miran de reojo las cifras de consumo y de muertes que este tipo de fármacos genera al otro lado del charco. Nadie quiere toparse de bruces una situación ni parecida. En España, los últimos datos disponibles muestran un aumento del consumo de opioides con receta: de las 9,9 dosis diarias por mil habitantes de 2010 a las 22,3 registradas en 2023, según un informe de la Aemps.
Estos datos recogen el consumo extrahospitalario. Las unidades de cuidados intensivos (UCI) hacen un uso significativo de este tipo de analgésicos para aliviar el dolor intenso: en torno a la mitad de los pacientes que ingresan en cuidados críticos terminan recibiendo opioides. Así que un grupo de intensivistas ha querido saber en qué medida esta práctica en sus unidades puede influir en un mayor riesgo de un consumo crónico posteriormente.
Las UCI de 25 centros de toda España se pusieron manos a la obra y recogieron datos de sus ingresados durante 6 meses: 1.782 pacientes críticos y más de un centenar de variables registradas y analizadas conforman el estudio Oceania, que ha concluido varias cosas: la administración de opioides durante el ingreso en UCI no es en sí mismo un factor de riesgo para el consumo crónico, aunque sí hay asociación cuando el paciente pasa a planta con ese tratamiento.
En torno a la mitad de los pacientes que ingresan en cuidados críticos terminan recibiendo opioides
Un 8% de los pacientes estudiados en las UCI terminaron considerándose consumidores crónicos tres meses después de recibir el alta. El trabajo también establece un perfil de mayor riesgo para este tipo de consumo: mujer de entre 56 y 75 años, que ya consumía previamente, que necesitó al menos cuatro días de ventilación mecánica y pasó de media 11 días en cuidados críticos. Fue tratada con fentanilo, midazolam y dexmedetomidina y el tratamiento se mantuvo en la planta y al alta hospitalaria.
Sus resultados los ha presentado esta misma semana la Dra. Sara Alcántara en la 60 edición del Congreso de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) celebrado esta semana en Valencia. Alcántara ejerce en el madrileño hospital Puerta de Hierro de Majadahonda y coordina el Grupo de trabajo de analgesia, sedación y delirium de la sociedad científica, encargado de poner en marcha la investigación.
Un 8% de los pacientes estudiados en las UCI terminaron considerándose consumidores crónicos de opioides tres meses después de recibir el alta
¿Pueden estar tranquilos los intensivistas respecto a su responsabilidad en crear nuevos consumidores crónicos? En principio sí, pero «debemos tener mucho cuidado», advierte la Dra. Alcántara, con mantener los opioides al alta de la UCI en según qué pacientes. La intensivista apuesta por las consultas post-UCI: un seguimiento periódico de quienes pasan por estas unidades «para reevaluar la medicación que toma el paciente» y decidir qué «puede ser prescindible».
No sé en los servicios de medicina intensiva había cierta preocupación por el consumo de opioides en general. ¿Qué fue lo que motivó este estudio?
Hay varios motivos. Primero, lo que está pasando en Estados Unidos nos preocupa mucho. El CDC habla de casi 750.000 muertes en los últimos 35 años. Con el Covid aprendimos que lo que le pasa a nuestro vecino nos puede acabar afectando a nosotros. En segundo lugar, creo que los intensivistas, y cualquier médico, venimos observando que la población suele tener un consumo relativamente frecuente de determinados fármacos: benzodiazepinas, antidepresivos y opioides. Y esto también nos tenía preocupados.
«Los intensivistas venimos observando que la población tiene un consumo relativamente frecuente de benzodiacepinas, antidepresivos y opioides»
Queríamos saber hasta qué punto somos las UCI responsables de crear patrones de consumo crónico en España, porque nuestros enfermos llevan opioides en un porcentaje altísimo de los casos: si están en ventilación mecánica, me atrevo a decir que cerca del 100% de nuestros pacientes están recibiendo un opioide.
El estudio señala que la administración de opioides en UCI no se asocia por sí sola al consumo crónico posterior. ¿Qué implicaciones tiene este dato para la práctica clínica diaria de los intensivistas?
Es un dato que me da mucho miedo, porque la interpretación fácil del dato es esa: que yo le ponga el opioide al enfermo en la UCI no importa, porque no se ha relacionado con que el enfermo, a la larga, consuma de manera crónica el opioide. Pero la interpretación del dato es un poco más compleja ya que sí se asocia a ese consumo crónico que se vaya con el opioide pautado de la UCI a la planta. Ahí es donde nosotros debemos tener mucho cuidado.
«Si están en ventilación mecánica, me atrevo a decir que cerca del 100% de nuestros pacientes están recibiendo un opioide»
Es cierto que algunos de nuestros enfermos, desgraciadamente, por la patología de base que tienen, van a tener dolor y van a necesitar el opioide. Pero hay otros enfermos en los que vamos deshabituando tras el tratamiento en UCI, se lo dejamos pautado a una dosis baja y pensamos “ya se lo quitará alguien en planta”, pero al final no ocurre, muchas veces por un error de comunicación entre servicios o con atención primaria. Por lo que es fundamental que todos estemos interconectados, sepamos por qué sale de la UCI con el opioide, que hay que quitarlo cuando se vaya de alta o si se va a mantener porque hay motivos suficientes para necesitarlo.
Por eso el estudio sí indica que limitar la prescripción de opioides al alta de UCI y hospitalaria puede reducir el riesgo de cronificación. ¿Qué criterios clínicos deberían guiar esa decisión?
La decisión, en primer lugar, tiene que customizarse e individualizarse al enfermo. Si estamos ante un paciente que tiene dolor crónico, probablemente va a necesitar el opioide. Sin embargo, hay otros enfermos en los que pensamos que su cuadro va a mejorar con el tiempo, por lo que en estos pacientes tendríamos que valorar cada cierto tiempo si lo necesitan o no. De ahí la importancia de las consultas post-UCI que defiende este estudio; ya hay hospitales españoles están siguiendo a los enfermos que han estado ingresados en las UCI en consultas lideradas por intensivistas para ver qué pasa con ellos.
«Las consultas post-UCI serían un contexto ideal para reevaluar la medicación que toma el enfermo y tomar decisiones que tengan que ver con la retirada de fármacos»
Probablemente, ese sería un contexto ideal para reevaluar la medicación que toma el enfermo y tomar decisiones que tengan que ver con la retirada de fármacos que en un momento eran necesarios y ahora han empezado a poder ser prescindibles. Nosotros tenemos bastante relación con médicos de atención primaria y, a veces, cuentan con frustración que viene el enfermo con un tratamiento del hospital y no ha forma de retirárselo. Si los intensivistas pudiéramos ser de ayuda, la colaboración sería mucho más fluida con atención primaria y beneficiosa para el enfermo.
¿Y por qué resulta tan difícil para un médico de atención primaria retirar ese tratamiento?
A veces puede vivirse como una imposición hospitalaria, otras, la información sobre por qué está un enfermo tomando esa medicación no se ha transmitido claramente y el médico de atención primaria duda sobre si quitarla o no, no se siente 100% seguro. Es cierto que la comunicación ha mejorado muchísimo con todos los sistemas de informatización, pero quizá los intensivistas tendríamos que dejar muy bien explicado por qué se lleva el enfermo el opioide a la planta.
«Los médicos de atención primaria a veces cuentan con frustración que viene el enfermo con un tratamiento del hospital y no ha forma de retirárselo»
Han visto que el perfil con más riesgo de desarrollar un consumo crónico de opioides es de una mujer, a partir de 56 años y que consumía previamente estos fármacos. ¿Tiene que ver con que ellas sufren más dolor crónico en general? ¿por falta de un diagnóstico diferencial entre sexos?
Este estudio se ha hecho con casi 1.800 enfermos y hay más de 100 variables. Una vez que hemos presentado los resultados de nuestro objetivo primario, tenemos claro que hay que hacer un subanálisis de todos los datos, y uno de ellos, muy importante, es el que tiene que ver con el género.
¿Manejamos de forma distinta a las mujeres que a los hombres frente al dolor? Esa es una pregunta muy bonita y que probablemente se asocie a muchas cosas. Habrá que ver si las patologías por las que ingresan en las UCI son las mismas entre hombres y mujeres, qué consumo de otros fármacos previos tienen, etc.
Mi sensación es que muchos de estos consumidores crónicos de opioides los son también de benzodiazepinas. No tengo el dato, pero, probablemente haya más mujeres consumidoras de benzodiazepinas que hombres. Tenemos un perfil en el que se nos da la pastilla más fácil que al varón, esa es mi percepción. Pero ya lo dicen los cardiólogos: cuando una mujer acude a urgencias con un dolor precordial, a veces, se etiqueta de ansiosa, mientras que en el varón se suele pensar si puede ser un infarto. Son cosas que hay que investigar.
El perfil con más riesgo de desarrollar un consumo crónico de opioides tras la UCI es de una mujer, a partir de 56 años y que consumía previamente estos fármacos
Y si han visto que este perfil tiene más riesgo de consumo crónico de opioides, ¿se plantean algún tipo de protocolo de aviso a los servicios de medicina interna o al servicio al que pasen tras el alta de UCI?
Nuestra responsabilidad como intensivistas es pensar cuál es el tratamiento con el que queremos que el enfermo se vaya a casa cuando firmemos el alta de UCI. Si hay algún fármaco con el que no queremos que se vaya, merece una atención especial en ese informe de alta en UCI. Hablamos de opioides, benzodiazepinas, antipsicóticos, etc.
Fármacos que, por la gravedad del cuadro, ha necesitado en el ámbito hospitalario, pero que es esperable que deje de necesitar por su evolución favorable. Debemos asumir esa responsabilidad dentro de los hospitales y dejar hecho ese trabajo, en la medida de lo posible, a los médicos de atención primaria, simplificando al máximo la farmacopea con la que el enfermo se va de alta.
¿Hay algún tipo de opioide que pueda generar mayor “enganche” de los que se utilizan en cuidados críticos?
Hemos encontrado asociación estadística fundamentalmente con dos opioides: el fentanilo, tanto en forma intravenosa como intradérmica y en parches, y en tramadol, que es un fármaco muy prescrito. Curiosamente no hemos encontrado esa asociación con la morfina intravenosa, lo que amerita un análisis secundario.
Nuestra responsabilidad como intensivistas es pensar cuál es el tratamiento con el que queremos que el enfermo se vaya a casa cuando firmemos el alta de UCI
En este estudio han participado muchos centros. En su opinión, ¿se está haciendo un uso adecuado de los opioides en los servicios de medicina intensiva en España?
Diría que sí. Primero, porque en la cohorte vemos que reciben opioides uno de cada dos enfermos que ingresan a la UCI, es decir, de entrada, estamos limitando al 48% de nuestros pacientes ingresados la administración de opioides. Segundo, porque de ese 48% se van de la UCI con el opioide un 9%. Esto indica que estamos pensando si el enfermo lo necesita y retirándolo. Pero hay un pequeño margen de mejora que impactaría muy favorablemente en nuestros enfermos y es lo que estábamos buscando.
¿Han visto diferencias entre centros participantes respecto a las pautas de analgesia y sedación?
Es cierto que cuando hacemos un estudio que engloba casi 30 centros, nos damos cuenta de que hay diferencias. Pero van siendo menos, cada vez más trabajamos todos con la idea de que el enfermo tiene que estar sin dolor, despierto, calmado y tiene que ser capaz de cooperar. Eso está ahora en la cabeza de todos los servicios de medicina intensiva del país.
«Hemos encontrado asociación estadística fundamentalmente con dos opioides: el fentanilo y tramadol. Curiosamente no la hemos encontrado con la morfina intravenosa»
Homogeneizar las prácticas es una de las cosas que estamos intentando promover, es algo que llevamos mucho tiempo trabajando desde el Grupo de sedación, analgesia y delirium que tiene Semicyuc. Vemos que hay muchas prácticas que están arraigadas en la costumbre, pero cada vez hay más evidencia científica en pos de unas estrategias de sedación; buscamos sedaciones dinámicas y minimizar la dosis y el uso de opioides.
El estudio también señala un impacto negativo del consumo crónico en la calidad de vida a los tres meses del alta. ¿Qué tipo de seguimiento recomienda para estos pacientes tras su salida del hospital?
El problema aquí es que a veces etiquetamos que ser consumidor crónico es algo malo. Pero hay enfermos que necesitan los opioides para vivir. Es muy difícil discernir qué viene antes: si es el opioide el que impacta negativamente en la calidad de vida o es el proceso crónico que no tiene solución, que le genera dolor y por tanto el afecta a su calidad de vida, y eso le lleva a consumir más opioide.
«Como intensivistas, la información que podemos obtener en las consultas post-UCI unos meses después va a repercutir directamente en nuestra práctica clínica»
Tenemos una población que cada vez es más mayor, que tienen procesos más complejos o que pasan por servicios de medicina intensiva semanas o meses y han estado traqueotomizados. Después de esto, puede que tengan dolor crónico y necesiten opioides. Ahí es difícil hacer una adecuada interpretación de ese patrón crónico y, probablemente, habría que entrevistarse con esos enfermos y hacer algo mucho más complejo a nivel de una consulta para intentar discernir si el opioide está bien indicado o no, porque es difícil. Y para eso hace falta tiempo y personas dedicadas a la investigación.
Por eso la importancia de las consultas post-UCI, pero no están muy generalizadas porque requieren un espacio físico en el hospital donde el intensivista pueda pasar una consulta y supone que deje de atender la UCI para hacerlo. Nosotros no tenemos lista de espera y esto no repercutiría en ninguna propuesta electoral, lo que hace que no sea atractivo desde el punto de vista de la gestión. Pero como intensivistas, la información que podemos obtener de esos enfermos unos meses después de haber pasado por la UCI, va a repercutir directamente en nuestra práctica clínica.
