Juan Pablo Ramírez
El estudio Confidence ha demostrado que la combinación de finerenona y empagliflozina reduce los niveles de albuminuria un 52% en pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica. Los datos de este estudio en fase II suponen un punto de inflexión, que obligará a una actualización de las guías de práctica clínica hacia un abordaje más precoz. “Cada vez que esperamos, estamos sometiendo a un paciente con enfermedad renal crónica diabética a mayor riesgo de progresión”, explica en una entrevista a iSanidad, el Dr. José Luis Górriz, jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Clínico Universitario de Valencia.
El estudio Confidence ha mostrado una reducción del 52% en el cociente albúmina-creatinina con la combinación de finerenona y empagliflozina. ¿Qué relevancia clínica tiene este hallazgo en el manejo de los pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2?
Este estudio plantea un aspecto nuevo en el abordaje del paciente con diabetes tipo 2. Venimos de un periodo en el que no teníamos tratamiento prácticamente para retrasar la progresión renal en diabetes 2. De pronto, en muy pocos años, hemos visto cómo aumentaba el arsenal terapéutico. Hasta ahora contábamos con tres pilares de tratamientos: bloqueadores del sistema renina-angiotensina, los iSLGT-2 y la finerenona.
«Teníamos un tratamiento adecuado según las guías, pero tardábamos entre un año y año y medio en ajustar todos los tratamientos y la dosis»
Teníamos un tratamiento adecuado según las guías, pero tardábamos entre un año y año y medio en ajustar todos los tratamientos y la dosis. El estudio Confidence ha conseguido que los tres pilares principales de la nefropatía diabética se puedan aplicar de golpe. El ensayo comparaba los iSGLT-2 frente a iSGLT-2 más finerenona. Se observó que el paciente que recibía la combinación de fármacos tenía una reducción de la albuminuria del 52%; es decir, no era preciso esperar un año para este resultado. Esto tiene un impacto positivo en la nefroprotección y se reduce el riesgo cardiovascular.
Uno de los datos más llamativos es que los beneficios se observan en los primeros 14 días de tratamiento. ¿Cómo puede influir esta respuesta tan rápida en la toma de decisiones terapéuticas en la práctica clínica?
Es un dato muy importante. Se observó a las dos semanas una reducción importante de la albuminuria con la combinación de tratamientos. No ocurría así con ambos componentes utilizados de forma aislada. Esta reducción precoz puede tener cierto impacto en la toma de decisiones clínicas. Muchos de los fármacos nefroprotectores activan los mecanismos hemodinámicos y quizás en algún paciente puede que haya un exceso de control de la presión arterial, lo que obligaría a ajustar los medicamentos. Los nuevos fármacos van a producir un gran beneficio, pero nos va a costar a los clínicos hacer más monitorización.
«El estudio Confidence ha conseguido que los tres pilares principales de la nefropatía diabética se puedan aplicar de golpe»
El cociente albúmina-creatinina en orina se consolida como un marcador pronóstico clave en ERC. ¿Deberíamos empezar a considerar este parámetro como criterio temprano para valorar cambios terapéuticos o escalado de tratamiento?
Las guías y la OMS han situado la determinación del cociente albúmina-creatinina en orina y el filtrado glomerular para detectar la enfermedad renal crónica como una prioridad urgente mundial. Por lo tanto, se ha consolidado la albuminuria como un marcador muy precoz. Cuando nos encontramos ante un paciente con diabetes tipo 2 o incluso con enfermedad renal crónica, la albuminuria es el primer marcador que nos debe poner en alerta acerca de cómo debemos abordarlo. Además resulta muy sencillo porque el coste de esta prueba es menor a un euro.
Con esta combinación de tratamientos, estamos consiguiendo dar de alta a los pacientes, un hecho que nunca ocurría en nefrología. Siempre iban a progresar a insuficiencia renal hasta llegar a diálisis. Con la triple combinación, incluso con este cuarto pilar, los agonistas del receptor del GLP-1, estamos consiguiendo derivar al paciente a atención primaria y que la progresión a diálisis se olvide.
El perfil de seguridad de la combinación ha sido comparable al de cada tratamiento por separado. ¿Qué implicaciones tiene esto en cuanto a la aplicabilidad de este abordaje combinado a una población con alta comorbilidad?
Sí, la seguridad siempre ha sido un problema cuando surgen nuevos tratamientos. El principal problema de seguridad era la hiperpotasemia en fármacos como finerenona. No obstante, se ha comprobado que este antagonista del receptor mineralocorticoide no esteroideo tiene un mecanismo muy selectivo, lo que hace que la incidencia de hiperpotasemia sea mucho más baja que sus antecesores no específicos.
«Se observó a las dos semanas una reducción importante de la albuminuria con la combinación de tratamientos. No ocurría así con ambos componentes utilizados de forma aislada»
Por lo tanto, el nivel de seguridad ha sido excelente. Incluso cuando se combina con un iSGLT-2, en este caso empagliflozina, se ha demostrado que la tasa de hiperpotasemia era menor que cuando se utilizaba finerenona solo.
La combinación de finerenona y un iSGLT-2 podría convertirse en un nuevo estándar en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2. ¿En qué perfil de paciente considera más prioritario iniciar este abordaje combinado desde el principio?
Empagliflozina ha demostrado beneficio en la progresión renal, en insuficiencia cardiaca y complicaciones cardiovasculares y mortalidad. Por otra parte, finerenona ha mostrado un beneficio en progresión renal y morbimortalidad cardiovascular. Estaría indicado en cualquier persona diabética tipo 2 con una albuminuria superior a 30 mg por gramo de creatinina y que además tiene insuficiencia cardíaca o morbilidad cardiovascular, pero también para un paciente de diabetes con albuminuria residual.
Dado que la diabetes tipo 2 afecta a más de 460 millones de personas en el mundo y cerca del 40% desarrolla enfermedad renal crónica, ¿cree que esta estrategia puede marcar un punto de inflexión en la prevención de la progresión de la enfermedad renal a escala poblacional?
La Federación Internacional de Diabetes hizo una proyección sobre cómo iba a incrementar la prevalencia de la diabetes en 2030. Alcanzaríamos entonces los 530 millones de diabéticos en todo el mundo. Sin embargo, llegamos a esa previsión en 2021. Por lo tanto, la diabetes es un tremendo problema de salud y como un 40% desarrolla algún grado de enfermedad renal crónica, esta estrategia de tratamiento es fundamental.
«El tratamiento precoz es cada vez más importante. Los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística muestran que la enfermedad renal crónica es la causa de muerte que más ha aumentado en el último año»
Se ha demostrado que actuando en pasos precoces se puede reducir de forma significativa la progresión renal y la morbimortalidad cardiovascular. El objetivo es que el paciente con enfermedad renal crónica no llegue a diálisis porque tiene seis veces más probabilidad de fallecer por enfermedad cardiovascular.
Finalmente, ¿cómo encaja esta nueva evidencia con lo que ya sabemos de estudios previos como Fidelio-DKD o Figaro-DKD sobre la finerenona? ¿Podría esta combinación cambiar las futuras guías de práctica clínica en nefrología?
El estudio Figaro y Fidelio han demostrado beneficio en progresión cardiovascular y renal, respectivamente. La combinación hace que el beneficio cardiovásculo-renal sea mucho mayor. Sin duda ninguna, establecerán que hay que abordar de forma precoz sin necesidad de revisar la albuminuria, a esperar seis meses… Cada vez que esperamos, estamos sometiendo a un paciente con enfermedad renal crónica diabética a mayor riesgo de progresión.
El tratamiento precoz es cada vez más importante. Los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística muestran que la enfermedad renal crónica es la causa de muerte que más ha aumentado en el último año.
