Gema Maldonado Cantero
Los tumores de cabeza y cuello suponen en torno al 5% de los cánceres que se diagnostican en España. Su localización hace que este grupo de tumores afecten de manera muy evidente la calidad de vida de estos pacientes, para los que un tratamiento conservador de los órganos y áreas afectadas es muy importante.
En el conocimiento y tratamiento del cáncer se ha avanzado mucho, pero no de manera uniforme en todos los tipos de tumores que pueden darse. Los tumores de cabeza y cuello forman parte de ese grupo de cánceres para los que «necesitamos mejoras» y nuevas terapias porque «no están cambiando lo suficientemente rápido». Así lo ve la Dra. Olwen Leaman, oncóloga radioterápica que acaba de tomar las riendas del Servicio de Oncología Radioterápica de MD Anderson-Madrid Hospiten. Subespecializada en tumores de cabeza y cuello, lamenta que «hay estadios clínicos donde todavía estamos perdidos», como las recaídas en tumores localmente avanzados, que ocurren en cuatro de cada 10 casos.
¿Hay avance en radioterapia para estos pacientes? La experta señala que sí, lo hay, se ha ganado en precisión para un tipo de terapia que lleva la personalización «en su ADN» y en una menor toxicidad, pero los avances no son suficientes y los recursos para explorar nuevas técnicas, como la prometedora protonterapia, se quedan cortos. «No está detrás la industria farmacéutica, que suele promover los ensayos de mayor coste, porque no es un fármaco, es radioterapia», lamenta la oncóloga, que repasa la situación actual de las terapias con radiación y las necesidades de los pacientes con algún tipo de cáncer de cabeza y cuello.
¿Qué papel está jugando ahora mismo el tratamiento de este grupo de tumores, que he visto que además son bastantes, la radioterapia?
No ha cambiado mucho en los últimos años. La enfermedad está clasificada en tres grupos. El estadio precoz, para tumores pequeños en los que no hay ganglios afectados, dependiendo de la localización y de las preferencias del paciente, se puede operar o se puede radiar. En estos tumores la radioterapia puede ser curativa en monoterapia, es decir, no hacen falta otras terapias.
«En los tumores de cabeza y cuello en estadio precoz la radioterapia puede ser curativa en monoterapia»
El estadio intermedio, que es el localmente avanzado, donde el tumor ya es más grande y hay ganglios afectados y es el estadio en el que más frecuentemente se diagnostican los tumores de esta área. En estos casos la radioterapia se combina con quimioterapia, o se opera primero y luego se da radioterapia de forma posoperatoria. Aquí juega un papel fundamental en la curación de un tumor con ganglios.
Por último, en el estadio más avanzado, cuando ya hay metástasis, la radioterapia realmente es un tratamiento paliativo, para quitar dolor y para mejorar la calidad de vida del paciente. Se les puede dar fraccionamientos cortos de dosis altas, lo que llamamos hipofraccionamientos, que consiguen un intervalo libre de síntomas, de seis a ocho meses, en los que el paciente puede hacer vida más o menos confortable en su domicilio. Pero siempre va a haber un momento en el que el tumor va a recrecer.
¿Y cuáles son los principales desafíos ahora mismo en el abordaje de los tumores de cabeza y cuello dentro de la oncología radioterápica?
Primero, que la radioterapia sea menos tóxica, para que los pacientes después de una radioterapia vivan con mejor calidad de vida de lo que lo han hecho en los últimos años, porque estos tumores están en una zona que interactúa directamente con nuestra vida social: por donde comemos, respiramos y hablamos. Por tanto, es fundamental intentar cuidar la calidad de vida del paciente a ese nivel.
«Las terapias no están cambiando suficientemente rápido y hay estadios clínicos donde todavía estamos perdidos»
El otro gran desafío es que las terapias no están cambiando suficientemente rápido y hay estadios clínicos donde todavía estamos perdidos. Aproximadamente un 40% de los pacientes con tumores localmente avanzados recaen y, muchas veces, se trate como se trate no se puede curar y el paciente solo tienen seis meses de vida. Hace falta una investigación feroz de cambio porque se nos están escapando por ahí los pacientes.
Los tumores de cabeza y cuello son un campo muy amplio donde necesitamos mejoras, tanto de terapias nuevas como en combinación con la radioterapia. Queda mucho por hacer. Y también en la rehabilitación, que aún se maneja poco en España, frente a otros países, donde está mejor organizada. Necesitamos más logopedas y más fisioterapia porque el camino hacia la recuperación del paciente se hace mucho mejor con la rehabilitación posterior a cualquier tratamiento, ya sea cirugía o radioterapia.
«Aproximadamente un 40% de los pacientes con tumores localmente avanzados recaen y, muchas veces, se trate como se trate no se puede curar»
¿Se utiliza la radioterapia como primera línea de tratamiento en todos los estadios? ¿Cómo se hacen estas programaciones de tratamiento?
La radioterapia es piedra angular de los tratamientos, pero de primera línea solo es en dos estadios: en el precoz y en el localmente avanzado cuando la administramos junto a quimioterapia radiosensibilizante es decir, que ayuda a la radioterapia a hacer su función. Es la terapia que llamamos de preservación de órganos, porque no se opera al paciente para evitar lo que supone perder una parte de su cuerpo, que es algo que valora muchísimo. Imagínese lo que es una intervención en la zona oral, que puede ser una hemilengua (el paciente pierda la mitad de la lengua) o quitar un tumor de trígono retromolar (parte de la mandíbula).
Decía hace un momento que ha habido poco avance en los últimos años en cuanto a terapias para este tipo de tumores. En el caso de la radioterapia, ¿hay unas técnicas que ofrezcan ventajas sobre otra para los cánceres de cabeza y cuello?, ¿hay mayor personalización?
Desde el año 2000 los americanos empezaron a hacer radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Con esta técnica, los haces de fotones se diseñan con un software en base a objetivos que nosotros diseñamos en un TAC de cada paciente, por lo que es un tratamiento personalizado.
El software intensifica o no el haz de radiación dependiendo de por dónde entra en el cuerpo, de forma que conseguimos que la zona del tumor tenga dosis altas de radiación y que los órganos que lo rodean, que son muchos, tengan una dosis reducida. Esta técnica se ha ido mejorando técnicamente y ha evolucionado a la VMAT, que también es de intensidad modulada, pero es volumétrica. Es un estándar, o debería serlo, en toda España. De momento, es la más eficiente para esta localización.
«La personalización en radioterapia la llevamos en nuestro ADN. Desde hace más de 20 años hacemos una imagen de cada paciente y según su anatomía se diseña un tratamiento»
La personalización en radioterapia la llevamos en nuestro ADN. Desde hace más de 20 años hacemos una imagen de cada paciente en posición de tratamiento y según su anatomía se diseña un tratamiento. Con la mejora de los softwares y con la inteligencia artificial hemos conseguido que muchas cosas que se hacían manualmente, y que llevaban horas y horas de trabajo de técnicos y médicos, se hayan reducido.
¿Esa evolución también se nota en la reducción de la toxicidad de la radiación?
En los cinco años que he trabajado en el Gregorio Marañón he puesto a punto un protocolo especial llamado QLQ3, para intentar que el paciente tenga menos efectos secundarios en tres áreas muy importantes de su vida: reducir la xerostomía (síndrome de boca seca), reducir o evitar la disfagia (los problemas para tragar) e intentar que no aparezca el trismus (poca apertura bucal), que interfiere directamente con comer o con la limpieza dental. Y hemos visto claramente que se reducían los efectos secundarios porque muchos pacientes volvían a trabajar, una señala de que vuelve a hacer su vida casi de forma normal.
«Los protones se han empezado tímidamente a utilizar en tumores de cabeza y cuello, pero hay muy pocos resultados publicados. Faltan estudios porque el coste de los ensayos es muy elevado y no está detrás la industria farmacéutica»
¿Hay investigaciones en marcha de nuevas técnicas de radioterapia que puedan aplicarse a este tipo de tumores?
En España va a haber dos centros públicos de protones dentro de poco. Estos protones se han empezado tímidamente a utilizar en cabeza y cuello, pero hay muy pocos resultados publicados. Tenemos las ganas de que sirvan para poder subir la dosis en los tejidos tumorales sin añadir toxicidad. Ese es el probable beneficio que pueda haber con los protones, pero todavía no hay suficientes ensayos de pacientes que lo hayan verificado. Hay estudios con muy pocos pacientes, no son internacionales y no compara con el tratamiento estándar, que sería lo deseable.
Esta falta de estudios sucede porque el coste de los ensayos es muy elevado y no está detrás la industria farmacéutica, que suele promover los ensayos de mayor coste, porque no es un fármaco, es radioterapia. Los fondos van a tener que venir de becas de investigación a nivel nacional (FIS, Fondo de Investigación en Salud), pero tienen muchos requisitos, como que el investigador principal que lo promueva sea doctorado y tenga un equipo de investigación consolidado con un currículum muy elevado. Hay mucha competitividad porque hay pocas becas.
