Juan León García
La elevada prevalencia de las enfermedades cardiovasculares exige el rediseño de estrategias hipolipemiantes que pasan, desde lo más básico, por la modificación de hábitos y estilos de vida. Sobre todo, se deben basar en tres pilares que enumera el Dr. Juan Carlos Obaya Rebollar, especialista en medicina familiar y comunitaria en el Centro de Salud El Coto, Gijón (Asturias) y miembro del grupo de trabajo Cardiovascular de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc): establecer objetivos claros y precoces o medir, intervenir y simplificar la adherencia, considerándola como variable clínica. A estas se suma la disponibilidad actual de múltiples opciones terapéuticas para personalizar los tratamientos, “adaptados a las necesidades, tolerancia y circunstancias específicas de cada paciente”, añade el autor de un documento centrado en actualizar las estrategias que forma parte del APDay 2025.
¿Cómo ha evolucionado el tratamiento hipolipemiante en los últimos años y hacia dónde se dirige?
En dos décadas hemos pasado de “tratar para bajar colesterol” a tratar para alcanzar objetivos de LDL-c según riesgo, con la máxima reducción posible y lo antes posible. Esto se acompaña de un mensaje claro: no se han identificado efectos adversos por LDL muy bajos.
La estrategia terapéutica también ha cambiado: hemos pasado de recomendar estatinas a la máxima dosis tolerada a contemplar otras opciones terapéuticas que incluyen la combinación con ezetimiba, inhibidores de PCSK9 (mAbs), incorporando ácido bempedoico e inclisirán como nuevas opciones terapéuticas.
“Las intervenciones personalizadas basadas en perfiles de riesgo pueden optimizar aún más los resultados del cambio de estilo de vida”
¿Por qué es clave comenzar una terapia hipolipemiante intensiva en el momento adecuado?
El beneficio absoluto es tiempo‑y‑riesgo dependiente: cuanto mayor el riesgo y cuanto antes bajemos más y mejor el LDL, antes reducimos eventos. Tras un síndrome coronario agudo (SCA), las primeras semanas concentran el mayor riesgo, por lo que se recomienda iniciar altas dosis de estatina de forma precoz y asociar ezetimiba y/o PCSK9 si no se alcanzan objetivos, incluso durante el ingreso.
Al mismo tiempo, ¿diría que existen ya tratamientos personalizados para la mayoría de los pacientes? ¿Hasta qué punto importa la perspectiva de género?
Disponemos de personalización pragmática basada en cuatro aspectos: por un lado, la estratificación de riesgo (SCORE2/SCORE2‑OP); también están los objetivos de LDL (LDL<55 mg/dL en muy alto riesgo; <70 mg/dL en alto); los fenotipos (HFHo, Lp(a) alta, hiperTG); sin olvidar las preferencias y adherencia (por ejemplo, inclisirán de administración semestral).
El ácido bempedóico ha emergido como una alternativa fundamental, especialmente para pacientes con intolerancia a estatina. Falta, no obstante, evidencia de desenlaces para algunas terapias nuevas, como inclisirán o Lp(a).
“El ácido bempedóico ha emergido como una alternativa fundamental, especialmente para pacientes con intolerancia a estatina”
Las intervenciones personalizadas basadas en perfiles de riesgo pueden optimizar aún más los resultados del cambio de estilo de vida. Sin embargo, todavía existe una brecha entre el conocimiento basado en la evidencia de los estudios de estos poderosos determinantes del riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica (EVA) y la implementación en el sistema de atención médica que necesita ser revisada.
Todas las recomendaciones deben modificarse en función de la edad, el sexo, los factores de riesgo preexistentes y el estado de salud cardiovascular, así como del nivel general de aptitud física de cada individuo.
La perspectiva de género es clave: las mujeres reciben menos estatinas y de menor intensidad, y muestran mayor no adherencia y suspensiones por efectos adversos reportados. Esto obliga a proactivamente prescribir según riesgo y objetivos, explicar beneficios y abordar el nocebo en este perfil de pacientes.
La disponibilidad de múltiples opciones terapéuticas nos permite ofrecer tratamientos verdaderamente personalizados, adaptados a las necesidades, tolerancia y circunstancias específicas de cada paciente.
Uno de los principales problemas en este tipo de pacientes cardiovasculares parece ser la adherencia terapéutica. Usted lo destaca como “desafío clave”. ¿Dónde debería hacer más hincapié el médico de familia?
En España se ha descrito baja persistencia en prevención primaria: menos de un tercio de los nuevos usuarios de estatinas mantienen el tratamiento al año; parte lo suspende tras la primera receta. La edad mayor y el cotratamiento antihipertensivo mejoran la persistencia.
“Protocolizar en atención primaria el seguimiento de pacientes a través de vías rápidas compartidas con cardiología podría fomentar la prevención secundaria”
Entre las estrategias útiles en AP, para mejorar la adherencia, están las siguientes: educar en riesgo absoluto y metas, plan escrito de objetivos y revisiones a 4–12 semanas; verificar posibles efectos secundarios y manejar el efecto nocebo; la intolerancia verdadera es infrecuente (~5–9%). Además, simplificar utilizando combinaciones a dosis fijas (polipíldora) que mejoran adherencia y, tras infarto agudo de miocardio, redujeron eventos y mortalidad cardiovascular (Estudio SECURE).
Por último, es clave un escalado rápido utilizando estrategias terapéuticas hipolipemiantes de alta intensidad con la combinación de estatinas, ezetimiba, ácido bempedoico o inhibidores de PCSK9.
Respecto a la prevención, habitualmente parece más extendida la primaria. No obstante, ¿qué ventajas presenta la secundaria y cómo fomentarla entre los profesionales?
En pacientes en prevención secundaria el riesgo basal es mayor, por lo que el beneficio absoluto y el número necesario a tratar son mejores; además, el riesgo es máximo en los primeros meses post-evento, justificando objetivos más estrictos y terapia combinada temprana.
Para fomentar la prevención secundaria en atención primaria una de las posibles soluciones podría ser protocolizar en este nivel asistencial el seguimiento de estos pacientes a través de la elaboración de vías rápidas compartidas primaria‑cardiología, y auditorías de objetivos.
El futuro inmediato se caracterizará por la integración de estas nuevas terapias en protocolos de atención primaria, la mejora en el acceso a tratamientos innovadores, y el desarrollo de estrategias que combinen eficacia clínica con viabilidad económica.
“El futuro inmediato se caracterizará por la integración de nuevas terapias en protocolos de atención primaria”
La clave del éxito residirá en nuestra capacidad como médicos de familia para mantenernos actualizados con estos avances, utilizarlos de manera racional y coste efectiva, y siempre mantener el enfoque integral que caracteriza nuestra especialidad, considerando no solo los números de laboratorio, sino el bienestar global y la calidad de vida de nuestros pacientes.
La correcta estratificación del riesgo de los pacientes permitiría mejorar la eficacia y adherencia de los tratamientos. ¿Con qué herramientas cuentan actualmente, considera que son los suficientemente precisas y personalizadas?
En Europa usamos SCORE2/SCORE2‑OP, que actualizan el riesgo a 10 años (eventos fatales y no fatales) con umbrales dependientes de la edad y país; España se clasifica de bajo riesgo. Son útiles como base poblacional, pero pueden infravalorar o sobrevalorar en comorbilidad compleja.
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Adamed, Astellas, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Esteve, GSK, MSD, Novo Nordisk, Organon, Pfizer, Salvat y Servier
