Juan León / Paula Baena
Cuatro meses después de su rechazo inicial, el CHMP ha dado luz verde a donanemab, un anticuerpo monoclonal diseñado para ralentizar la progresión del alzhéimer en sus fases iniciales. Este giro en la evaluación supone un punto de inflexión no solo para la comunidad científica, sino también para miles de pacientes y familias que enfrentan el desafío diario de esta enfermedad neurodegenerativa. La Dra. Mercè Boada, fundadora y directora médica de Ace Alzheimer Center Barcelona, explica a iSanidad el impacto de esta decisión, las diferencias clave entre los nuevos tratamientos disponibles y cómo este avance redefine la hoja de ruta de la atención, el diagnóstico y la investigación en demencias.
Visto bueno del CHMP a donanemab apenas cuatro meses después de su rechazo inicial. ¿Qué supone esta decisión?
Es una decisión profundamente significativa. En mi opinión, no del todo inesperada, dados los resultados que presentó la compañía. Es una buena noticia. Esta valoración positiva supone un reconocimiento de la solidez de los resultados clínicos y biológicos y la confirmación de la urgencia clínica que representa el abordaje terapéutico del alzhéimer. Un giro copernicano en el abordaje de la enfermedad.
«Esta valoración positiva supone un reconocimiento de la solidez de los resultados clínicos y biológicos y la confirmación de la urgencia clínica que representa el abordaje terapéutico del alzhéimer»
Es cierto que todavía nos queda un largo camino por recorrer en investigación y también en la adaptación de los sistemas de salud para acoger estos nuevos tratamientos. Pero, por ahora, si me permite el optimismo, es una noticia muy esperanzadora. Es un paso más hacia un paradigma terapéutico que empieza a hablar no solo de síntomas, sino de causas y mecanismos biológicos de la enfermedad. Consolidamos el concepto de lo que en inglés llaman disease-modifying, es decir, tratamientos modificadores de la enfermedad.
¿En qué se traduciría la autorización definitiva de la CE de este tratamiento frente a los estadios iniciales del alzhéimer para los ciudadanos europeos y, por tanto, españoles?
La autorización definitiva abre la puerta a un cambio tangible: el acceso, por parte de pacientes en estadios iniciales, a una herramienta terapéutica diseñada para actuar en la raíz del problema. Cuando la EMA rechazó otros monoclonales, muchos neurólogos defendimos su aprobación porque éramos conscientes de la realidad actual: solo disponíamos de tratamientos sintomáticos, llamados Standard of Care (SoC). Desde su implementación, hace más de 25 años, como tratamientos novedosos y con beneficios constatados, ningún otro fármaco en estudio tuvo éxito hasta hoy.
Claro que estamos hablando de tratamientos que no son para toda la población con enfermedad de Alzheimer. Solo se podrá tratar a una pequeña parte. Se necesitarán equipos médicos expertos en el manejo para su administración y seguimiento, que supone más carga asistencial, pero, aun así, los beneficios serán evidentes. En definitiva, ganar tiempo en calidad de vida, autonomía personal, reducir carga de cuidados, y si cabe, para tomar decisiones sobre el futuro.
«Pasar de los estudios científicos al mundo real es una cuestión clave para avanzar en el conocimiento»
Además, gracias al conocimiento que ya tenemos y, próximamente, con los datos del uso diario de este fármaco en la práctica clínica, estaremos en una posición privilegiada para ajustar la pauta, explorar nuevas vías de administración y entender su funcionamiento en condiciones reales.
Por eso, pasar de los estudios científicos al mundo real es una cuestión clave para avanzar en el conocimiento. Tenemos ejemplos que lo confirman si analizamos cómo han evolucionado los tratamientos en oncología y en la esclerosis múltiple.
Si bien ya existe una terapia para esta enfermedad neurodegenerativa, también para fases tempranas, como lecanemab, ¿qué diferencias ve que tiene donanemab respecto a este otro tratamiento?
Ambos fármacos pertenecen a una 2ª y 3ª generación de terapias inmunológicas, llamados anticuerpos monoclonales (MaB), dirigidos a una diana específica, la proteína beta amiloide, pero entre ellos existen diferencias clave que se explican al conocer el proceso o la vida biológica de esta proteína.
Donanemab se dirige de manera específica sobre el depósito compacto de la beta amiloide, llamada placa madura, lo que explica su capacidad para inducir una rápida y significativa reducción de las placas. Lecanemab actúa en un estadio anterior a la formación de la placa madura. Actúa sobre su agregación en forma de fibrillas que llevaran a la placa madura, por lo que necesita más tiempo para “limpiar” estos depósitos.
Además, tienen una frecuencia de administración distinta, si bien ambos dos se administran por vía endovenosa: donanemab se administra una vez al mes, y lecanemab, cada quince días. Nuestra experiencia en los ensayos clínicos en los que hemos participado nos permite estimar que el tiempo de duración de estos tratamientos se sitúa alrededor de 60/90 minutos.
«Los datos sobre donanemab indican que el tratamiento podría detenerse al alcanzar una reducción sustancial de la carga amiloide»
Los datos sobre donanemab indican que el tratamiento podría detenerse al alcanzar una reducción sustancial de la carga amiloide, algo que está en estudio. Esta posibilidad resulta muy interesante tanto desde el punto de vista clínico como logístico. Hemos de aprender y lo haremos cuando manejemos estos tratamientos y tengamos más datos.
Ambos tienen unos efectos adversos bien conocidos, anomalías que se detectan en una resonancia magnética nuclear, las ARIA (Amiloid-Related Imaging Abnormalities), que sabemos diagnosticar y controlar con seguridad. Es verdad que requieren un seguimiento médico y neurorradiológico que el sistema de salud tendrá indudablemente de asumir.
Aunque a día de hoy el alzhéimer no tiene cura, este nuevo fármaco ralentiza la progresión de esta enfermedad. ¿Cómo les cambiará la vida a los pacientes candidatos a recibir donanemab? ¿Y a sus familiares?
Lo más importante que nos ofrece donanemab es tiempo. Tiempo para vivir con autonomía, para estar presente. Permite prolongar la fase inicial del alzhéimer, mantener funciones cognitivas clave como la memoria, el lenguaje, la orientación y la toma de decisiones, es decir, mantener las funciones ejecutivas. Simplemente, calidad de vida que incide directamente en su autogobierno, la capacidad de escoger y decidir.
«Para las familias, significa poder seguir compartiendo momentos significativos, aplazar la dependencia y acompañar con mayor serenidad»
Entendiendo esta enfermedad como un binomio, no podemos hacer omisión del papel de las familias. Para las familias, significa poder seguir compartiendo momentos significativos, aplazar la dependencia y acompañar con mayor serenidad. Y darles espacios propios, vida propia, imprescindible para su salud física y mental. No es una cura, lo sabemos bien, pero sí es una manera de cambiar la trayectoria de la enfermedad.
Desde el centro que fundó, Ace, abordan las distintas dimensiones de la enfermedad de Alzheimer, desde el diagnóstico hasta la formación, pasando por el tratamiento, la investigación o la sensibilización. ¿Cómo podría cambiar su dinámica de trabajo la llegada de tratamientos como donanemab?
Tengo la suerte de trabajar con un excelente equipo de profesionales que llevan en su ADN la motivación por un trabajo bien hecho, el respeto por las personas y que entienden el significado de la multi e interdisciplinariedad y el abordaje multimodal de la enfermedad. Les estoy muy agradecida de lo que aprendo de cada uno de ellos. Nuestra unidad de ensayos clínicos, de reconocimiento internacional, nos ha permitido participar en el desarrollo lecanemab, donanemab muchos más fármacos. ¿Qué significa esto? Que nuestro equipo es experto en su manejo, por lo que nos será relativamente fácil implementar estos tratamientos.
Los programas de formación a los profesionales en el manejo de estos fármacos será un punto clave para tener resultados exitosos. Los diferentes sistemas de salud tendrán que incluir este tipo de acciones de para garantizar su buen uso, seguridad y su prescripción equitativa.
Por otra parte, desde Ace y con foco en este nuevo escenario, hemos reforzado nuestra campaña de diagnóstico precoz, intentando acercar el diagnóstico a cualquier persona por encima de los 50 años. De hecho, recientemente estamos haciendo una actividad en la comunidad, invitando a realizar unas pruebas muy fáciles, basadas en inteligencia artificial mediante el estudio de la voz. De forma que una prueba no invasiva de 5 minutos pueda predecir si se tiene o no riesgo de padecer un deterioro cognitivo, y tomar las medidas que su médico le recomiende.
«Los programas de formación a los profesionales en el manejo de estos fármacos será un punto clave para tener resultados exitosos»
Todos estos esfuerzos en la detección son importantes porque los fármacos que se han aprobado y, muy probablemente, los que se aprueben en el futuro cercano, se dirigen a las primeras fases de la enfermedad. Por eso es importantísimo realizar pruebas de cribaje cognitivo, que ayuden a tener una población bien diagnosticada para tratar cuanto antes para conseguir enlentecer el proceso de la enfermedad. No llegar tarde, no perder tiempo.
Sin embargo, incluso desde el laboratorio que ha desarrollado el anticuerpo, se indica que siguen trabajando en la investigación científica del alzhéimer. ¿Qué podemos esperar a medio y largo plazo en cuanto a tratamientos farmacológicos? ¿Cómo las innovaciones en ese sentido ayudarían a cambiar también los tratamientos no farmacológicos?
Desde el principio de mi carrera he querido sentarme junto a mis pacientes y decirles lo que todo médico quiere poder decir: sí, se puede curar. Espero que nos acerquemos a un tratamiento que se pueda cronificar, que permita frenar el proceso de deterioro. Seguramente, porque la enfermedad es multifactorial, no será solo un tratamiento. Será necesario combinar opciones, quizá llegará más tarde de lo deseado, pero no pierdo de vista que ese es el objetivo.
Ahora bien, a medio plazo confío que aumentaremos el arsenal terapéutico que, de hecho, ya lo estamos viendo con estos dos monoclonales. Sin lugar a dudas, se aprobarán nuevos fármacos que actúen sobre otras dianas, como la proteína tau, la inflamación o el metabolismo cerebral, que nos permitirá, como ya he mencionado, combinaciones de tratamientos, como ya sucede en otras enfermedades crónicas complejas. Estamos avanzado a una velocidad impresionante, nunca vista. Estas innovaciones abrirán la puerta a un abordaje más preciso y personalizado adaptado al perfil biológico de cada paciente.
«Nuestro objetivo es una medicina predictiva, preventiva, proactiva, personalizada y precisa»
Tenemos que ir hacia ahí, este es nuestro camino. Citando el informe de Healthcare de Deloitte 2024, nuestro objetivo es una medicina predictiva, preventiva, proactiva, personalizada y precisa. Que respete e incluya el componente emocional y cultural de cada uno de nosotros.
Y, en cuanto a los tratamientos no farmacológicos, en Ace hemos demostrado que el objetivo es la convivencia de ambas opciones. El tratamiento no farmacológico debe integrarse en el plan de intervención de la demencia, y tiene que formar parte de la estrategia porque funciona. Además, la tecnología nos está permitiendo transformar también las opciones no farmacológicas, como los programas de estimulación cognitiva inmersiva con gafas de realidad virtual. Renunciar a esto es como decirle a un paciente de cáncer de pulmón que puede seguir fumando mientras le damos quimioterapia.
El tratamiento no farmacológico debe integrarse en el plan de intervención de la demencia, y tiene que formar parte de la estrategia porque funciona
¿Cómo valora este momento en la historia de la lucha contra el alzhéimer?
Me gustaría hacer una reflexión sobre lo que para la comunidad alzhéimer es una gran noticia. Hace unos años, era impensable hablar de lo que estamos hablando. Estábamos instalados en un nihilismo terapéutico: no hacer nada porque no vale la pena.
Hoy la investigación le ha dado el cambiazo a esta visión oscurantista. Estábamos instalados en el edadismo, pero hoy es difícil decir quién es viejo, o quién se siente viejo.
La edad ha dejado de ser discriminativa. La llamada edad de plata se ha transformado en edad de oro, incluso en términos económicos. ¿Quién lo iba a decir? Me encantará ver todos estos cambios que han marcado mi propósito de vida y de vida profesional, hechos realidad. Supongo que a ustedes también.
No podemos permitir que no se priorice la investigación, que no se priorice la predicción y prevención de las enfermedades sobre el tratamiento sintomático, que no trabajemos para una sociedad más inclusiva y amigable con los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Sin la colaboración de la industria farmacéutica, de los institutos de investigación, sin la colaboración público-privada mejorando la red asistencial, sin inversión en las universidades y en las escuelas, en la innovación tecnológica para tener resultados más precisos, seguros y rápidos, ¿cómo cambiaríamos el escenario? ¿Tendríamos que esperar otros 20 años para tener fármacos aprobados? No, rotundamente no. Estamos en otro momento, en el que no hay marcha atrás.
