Nieves Sebastián Mongares
La combinación de atezolizumab con cisplatino en dosis fraccionadas y gemcitabina ha mostrado datos positivos de eficacia y tolerabilidad en pacientes con carcinoma urotelial metastásico no aptos para quimioterapia estándar. Así se desprende del estudio Aurea-Sogug, impulsado por el Grupo Español de Oncología Genitourinaria (Sogug), en el que han demostrado que este esquema de tratamiento se posiciona como alternativa viable en casos de no poder utilizarse otras opciones.
En este sentido, el Dr. Eneko Novo Sukia, oncólogo médico en el Hospital Universitario Cruces, investigador clínico en el IIS Biobizkaia, profesor asociado en la Universidad del País Vasco y vocal de la junta directiva de Sogug, especifica que “se trata de un ensayo fase II, multicéntrico y de un solo brazo que evaluó en 66 pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico sin tratamiento previo, la combinación de atezolizumab, gemcitabina y cisplatino fraccionado (hasta seis ciclos), seguida de mantenimiento con atezolizumab”. Este esquema se testó en primera línea en pacientes con carcinoma urotelial metastásico inapto para dosis estándar de cisplatino, por edad avanzada, insuficiencia renal o mal estado funcional.
El especialista agrega que “la población incluyó pacientes no candidatos a cisplatino a dosis plenas por aclaramiento de creatinina de 30–60 mL/min, ECOG 2, edad ≥ 70 años o comorbilidad específica (insuficiencia cardiaca NYHA ≥ II, neuropatía ≥ G2 u ototoxicidad)”.
La adición de atezolizumab al régimen de cisplatino en dosis fraccionadas y gemcitabina logró una tasa de respuesta objetiva del 48,5% en pacientes seleccionados
La adición de atezolizumab a este régimen logró, como apunta el Dr. Novo, “una tasa de respuesta objetiva del 48,5%, con un 10,6% de respuestas completas y una duración mediana de 9,2 meses, cumpliendo el objetivo principal del estudio”. Con la combinación evaluada en Aurea-Sogug, explica el oncólogo, “la mediana de supervivencia libre de progresión es de 6,9 meses y la global de 12,9 meses”.
Los autores del estudio destacan que esta respuesta fue comparable a la lograda en el tratamiento en primera línea de pacientes de primera línea con atezolizumab y quimioterapia en dosis completas. Así, las respuestas logradas fueron relevantes, con un 11% de los participantes (siete de los pacientes a los que se administró) en el estudio que alcanzaron una respuesta completa; además, en cinco de estos siete pacientes se demostró la perdurabilidad de la respuesta, manteniéndose tras un seguimiento a dos años.
De todo lo anterior se extrae que los resultados fueron comparables a los de otros esquemas testados para pacientes con esta patología no aptos a cisplatino. No obstante, la eficacia presentó limitaciones respecto a otras opciones como la combinación de enfortumab vedotina (EV) más pembrolizumab, ya aprobada como tratamiento de primera línea. De esto se extrae que, en pacientes elegibles, la suma de enfortumab vedotin y pembrolizumab debería ser el tratamiento estándar para pacientes candidatos.
La combinación testada en Aurea-Sogug se erige como alternativa para aquellos pacientes que no puedan optar a la suma de enfortumab vedotina y pembrolizumab
No obstante, en aquellos que no pueden optar a la suma de enfortumab vedotina y pembrolizumab, la combinación evaluada en el estudio Aurea-Sogug mostró buenos resultados incluso en el análisis por subgrupos, lo que lo posiciona como alternativa válida en contextos seleccionados. Además, el Dr. Novo indica que “este ensayo subraya la necesidad de seguir investigando alternativas terapéuticas seguras y activas para pacientes frágiles, un perfil muy frecuente en la práctica clínica diaria y con opciones limitadas en los estándares actuales”.
Aquí, el Dr. Novo explica también que la población a la que aplicaría este esquema de tratamiento es “la población más frágil, como los pacientes con ECOG 2, que suele estar infrarrepresentada en los ensayos pivotales, lo que limita la extrapolación directa de sus resultados a la práctica clínica y refuerza la necesidad de generar datos prospectivos y en vida real en este grupo”. En esta misma línea, el especialista subraya “la importancia de estudios como el Princis, impulsado también por Sogug, que permite evaluar la actividad de los esquemas estándar, como enfortumab vedotina en poblaciones más frágiles en práctica clínica”.
Datos de eficacia y seguridad
Los datos de supervivencia fueron similares a los estudios previos que comparaban inhibidores de puntos de control inmunitario con regímenes basados en carboplatino. Esto, como se apunta en el estudio, puede deberse más a la fragilidad del paciente que al menor potencial inmunomodulador del carboplatino en comparación con el cisplatino. “En eficacia, las respuestas objetivas alcanzan casi el 50%, con duración mediana cercana a nueve meses, especialmente favorables en pacientes sin metástasis hepáticas y con afectación exclusivamente nodal”, detalla el Dr. Novo.
Sobre el perfil de toxicidad, los efectos adversos relacionados con el tratamiento y los eventos inmunológicos relacionados incluyen aquellas complicaciones de cualquier grado ocurridas en al menos el 5% de los pacientes. Entre los efectos que se han registrado con más frecuencia aparecen fatiga, anemia, neutropenia, trombocitopenia, náuseas, vómitos, estreñimiento, anorexia, hipomagnesemia, hipotiroidismo, prurito, tinnitus, diarrea, aumento de amilasa sérica, artralgia, hematuria, y aumento de creatinina.
Respecto a los eventos inmunológicos relacionados, no se observó que estos afectaran a la intensidad de dosis de la quimioterapia. Con todo ello se concluye que el perfil de seguridad fue coherente con estudios previos, atribuyéndose la mayoría de efectos adversos a la quimioterapia. Así, la adición de atezolizumab no aumentó la toxicidad de forma sustancial, manteniéndose las toxicidades hematológicas y renales dentro del rango previsto y siendo por tanto la tasa de interrupción de este tratamiento baja.
Valorando los datos de seguridad, el Dr. Novo también señala que “pese a tratarse de un esquema con cisplatino (fármaco con nefrotoxicidad conocida), la incidencia de toxicidad renal ≥G3 fue baja; los efectos adversos inmunomediados se controlaron con corticoides y el perfil general fue manejable con seguimiento estrecho”.
En cuanto a la toxicidad, el Dr. Novo considera que el perfil general de este esquema de tratamiento es manejable con seguimiento estrecho
En resumen, el especialista apunta que “con cisplatino fraccionado (35 mg/m² días 1 y 8), puede reducirse dosis, omitir D8 o retrasar ciclos manteniendo la exposición acumulada al platino; en el estudio, la mediana de ciclos fue de cinco; casi la mitad de los pacientes completó seis y aproximadamente uno de cada ocho continuó en mantenimiento”.
Otros aspectos que se extraen del estudio son que el uso de atezolizumab en monoterapia se considera una alternativa para reducir la toxicidad en pacientes frágiles, aunque teniendo en cuenta que una proporción significativa presenta progreso de manera temprana. Además, de estos pacientes, pocos acceden a tratamientos de segunda línea.
Observando los resultados de Aurea-Sogug, el Dr. Novo traslada su enhorabuena al equipo investigador que ha participado en este estudio expresando que “ofrece datos útiles en un escenario donde la práctica clínica demandaba respuestas y abre nuevas opciones para personas frágiles con carcinoma urotelial”. Asimismo, concluye el oncólogo, “este trabajo es una muestra más del compromiso de SOGUG con la investigación académica independiente en tumores genitourinarios, impulsando estudios que responden a necesidades clínicas reales y fomentando la equidad en el acceso a tratamientos eficaces”.
