Gema Maldonado Cantero
La sepsis es un síndrome potencialmente mortal, complejo de diagnosticar y de tratar. Por eso, preocupa que, en solo seis años, entre 2016 y 2022, los casos de sepsis hayan crecido en España un 60%, según datos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc). No todas las cifras son malas. La mortalidad media por esta causa se ha reducido casi a la mitad en unos últimos años.
Los protocolos que estandarizan el abordaje y tratamiento de estos pacientes han tenido mucho que ver en la reducción de la mortalidad. Las mejoras en su diagnóstico y la llegada de nuevos tratamientos, también son esenciales. Pero la sepsis sigue causando demasiadas muertes que no se visibilizan. En España fallecen cada año por infarto agudo de miocardio en torno a las 13.000 personas, una cifra similar la pérdida de vidas que causa el alzhéimer, y muy por debajo de las provocadas por sepsis. Los datos que maneja Semicyuc hablan de 17.000 decesos por esta causa.
¿Por qué aumentan los casos y por qué es un síndrome del que la sociedad apena conoce sus signos y síntomas? El Dr. Borja Suberviola, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis de la Semicyuc e intensivista del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander) señala varias causas que dan respuesta a cada interrogante, apunta a la falta de concienciación también entre los propios sanitarios y ofrece su visión sobre los avances logrados hasta ahora y el camino por recorrer para conseguir llegar cuanto antes y con el mejor tratamiento posible a cada uno de estos pacientes.
“Diagnosticamos más sepsis porque tecnológicamente tenemos más medios para hacerlo y porque hay un incremento muy importante de la incidencia que se explica por una mayor población en riesgo”
En España, los diagnósticos de sepsis aumentaron un 60% entre 2016 y 2022. ¿Cuáles son las razones que están detrás?
Hay una suma de factores. Por un lado, diagnosticamos más sepsis porque tecnológicamente tenemos más medios para hacerlo. De las pocas cosas «beneficiosas» que pudo tener el Covid, fue la modernización y un avance tremendo en el diagnóstico microbiológico. La sepsis es una evolución desfavorable de una infección y ahora tenemos más medios para diagnosticar esas infecciones.
Por otra parte, hay un incremento muy importante de la incidencia que se explica fundamentalmente porque hay más población de riesgo. Tenemos cada vez población con expectativa de vida mayor que envejece con muy buena calidad de vida y que, por ese motivo, se somete a intervenciones más agresivas y a tratamientos inmunomoduladores. Además, la exposición a estos tratamientos también es mayor en la población en general. Son fármacos con una función y un beneficio muy claros en los problemas para los que se indican, pero esa inmunomodulación implica la exposición a un riesgo de infecciones.
“Las infecciones producidas por microorganismos multirresistentes suponen un porcentaje muy pequeño de todos los episodios de sepsis”
¿En qué medida las crecientes resistencias antimicrobianas tienen que ver con el aumento de la incidencia de sepsis?
Las infecciones producidas por microorganismos multirresistentes, aunque tengan un gran impacto sociosanitario y económico y mucha visibilidad, suponen un porcentaje muy pequeño de todos los episodios de sepsis. Estas infecciones son uno de los problemas, pero no el problema fundamental. No hay que lanzar un mensaje de alarma y dejar la sensación de que tener una sepsis por un microorganismo resistente a antibióticos implica que no hay nada que se pueda hacer.
Estos microorganismos son resistentes a algunos antibióticos de uso habitual, pero no quiere decir que no haya opciones de tratamiento antibiótico. Afortunadamente, en los últimos años se han desarrollado varios antibióticos de última generación enfocados específicamente en este tipo de microorganismos.
«La sepsis es tiempo dependiente, igual que puede serlo un ictus o un infarto, y si el tratamiento se retrasa, el pronóstico empeora»
La sepsis es tiempo dependiente, igual que puede serlo un ictus o un infarto, y si el tratamiento se retrasa, el pronóstico empeora. Y en estos pacientes con sepsis el tratamiento adecuado puede retrasarse porque el antibiótico seleccionado no cubra este tipo de microorganismos. Estos, son poco frecuentes y por ello es importante conocer los factores de riesgos para presentarlos.
Por eso es muy importante que el manejo de los pacientes con sepsis lo haga un profesional que esté habituado, que tenga los conocimientos y que tenga la experiencia. Y es el intensivista quien debe hacerlo porque conoce bien si está ante un paciente con esos factores de riesgo y sabe, en función del tipo de resistencia que presente el microorganismo, qué antibiótico debe emplear. Esto va a mejorar claramente las expectativas de vida porque le va a ofertar un tratamiento completo y precoz.
«Hay que mirar la evolución de la sepsis con perspectiva; en su estado más grave la mortalidad era superior al 50-60% hace 10. Los datos indican que hemos mejorado mucho el pronóstico de esta enfermedad»
Los datos que maneja la Semicyuc indican que la mortalidad por esta causa se cifra en el 28%, pero baja al 12% en los hospitales que cuentan con Código Sepsis. ¿Qué es lo que aporta este protocolo y por qué no se extiende a todos los hospitales?
Hay que mirar la evolución de la sepsis con perspectiva; en su estado más grave, el shock séptico, la mortalidad era superior al 50-60% hace 10. Los datos indican que hemos mejorado mucho el pronóstico de esta enfermedad. No es que el Código Sepsis cure, sino que es un abordaje sistematizado de este tipo de enfermos, que nos permitan un diagnóstico lo más rápido posible y un tratamiento lo más completo posible.
Los tratamientos no son diferentes, pero tener implantado el Código Sepsis es una especie de marcador de calidad. Me atrevería a decir que el 100% de las UCI de los hospitales españoles lo conocen y, con porcentaje altísimo, lo tienen implementado.
¿Qué importancia tienen las infecciones nosocomiales en el número de casos de sepsis que se contabilizan en España?
La infección nosocomial es, probablemente, el principal caballo de batalla en cuanto a los pacientes con infección grave. A una sepsis se puede llegar a través de una infección comunitaria o a través de una infección nosocomial. Pero lo más frecuente es que sea a través de una infección nosocomial, por diferentes motivos. En primer lugar, porque los microorganismos que causan la sepsis no son los mismos que cuando vienen de la comunidad y, en segundo lugar, porque el problema de salud por el que está el paciente ingresado muchas veces le predispone a presentar una infección.
«Lo más frecuente es que se llegue a una sepsis a través de una infección nosocomial, probablemente, el principal caballo de batalla en cuanto a pacientes con infección grave»
Desde la Semicyuc y a través de muchos profesionales sanitarios se ha hecho un esfuerzo muy importante con los Proyectos Zero [Programa de Seguridad del Paciente Crítico para reducir las infecciones intrahospitalarias] con los que hemos mejorado mucho en la prevención de estas infecciones, pero todavía queda camino por recorrer.
Otros especialistas reclaman la apertura de los laboratorios de microbiología las 24 horas, en el caso de microbiólogos o la especialidad en enfermedades infecciosas. ¿Estos aspectos tienen consecuencias en el diagnóstico y abordaje de la sepsis? ¿se trabaja con diferentes especialidades?
En el tratamiento de la sepsis hay una serie de factores y todo suma. Tener una identificación lo más rápidamente posible del organismo que causa la infección y de los posibles mecanismos de resistencia que tenga es un elemento fundamental.
Es muy complicado que todos los hospitales a nivel nacional tengan un microbiólogo 24 horas los siete días de la semana, pero se debe intentar hacer un esfuerzo, porque tenerlos es un marcador de calidad como lo es el Código Sepsis. Podemos ser muy rápidos en la identificación, sacar muestras microbiológicas y enviarlas al laboratorio, pero si estas muestras tienen que esperar 12 horas a que un profesional las gestione y las trabaje, el tiempo que hemos ganado se pierde.
«Es muy complicado que todos los hospitales a nivel nacional tengan un microbiólogo 24 horas los siete días de la semana, pero se debe intentar hacer un esfuerzo»
Más allá de reclamaciones de especialidades, el abordaje ideal de un enfermo de sepsis es mutidisciplinar. Se trata de un síndrome muy complejo en cuya identificación y abordaje pueden participar médicos de urgencias, radiólogos, cirujanos generales o el especialista de la planta que se encarga de detectar a un paciente. Aunque los intensivistas tenemos una formación muy potente en enfermedades infecciosas, tener un posible consultor nunca está de más. Es un trabajo en equipo, una especie de orquesta con muchos músicos en la que tiene que haber un director que tenga el conocimiento y la capacidad de coordinar, que es el intensivista.
La sepsis causa en torno a 17.000 muertes anuales en España, varios miles más que el infarto agudo de miocardio o el alzhéimer, pero se conoce mucho menos. ¿Por qué es algo tan desconocido?
La sepsis es un síndrome muy heterogéneo al que se puede llegar por presentar infecciones tan variadas como una neumonía o una colecistitis. Infecciones muy distintas en la forma de presentación tienen un nexo común que es la sepsis, y eso hace que los síntomas sean muy variables y que haya un problema de identificación.
La educación y la formación del personal sanitario es uno de los caballos de batalla del Grupo de Infecciones de Semicyuc. Cuando un paciente con dolor torácico llega a un servicio de urgencias, todos los profesionales que lo atienden tienen claro que puede tener un cuadro que revista gravedad. Sin embargo, el personal que asiste a un paciente que llega con una neumonía, con hipotensión arterial y disfunción renal puede no tener esa concienciación de que tiene un riesgo de muerte igual o superior al del infarto. Nunca vamos a poder detectar una sepsis si no pensamos en una sepsis.
«El personal que asiste a un paciente que llega con una neumonía, con hipotensión arterial y disfunción renal puede no tener esa concienciación de que tiene un riesgo de muerte igual o superior al del infarto»
Sin esa sensibilización entre sanitarios es muy difícil concienciar a la población en general. Todos tenemos claros los signos que pueden indicarnos un ictus, que es una urgencia vital, sin embargo, una persona puede tener un familiar con un proceso infeccioso con síntomas de gravedad, pero no ser consciente porque no existe esa educación.
Debemos mirarnos en el espejo de cardiólogos y neurólogos que han hecho muy bien esa labor educativa tanto en sanitarios como en la población general. Hay que trabajar inicialmente en la información y concienciación del personal sanitario a todos los niveles. Una vez que lo logremos, debemos comunicar e informar a la sociedad, sin alarmar. Ya se hizo durante el Covid, cuando la población recibió mucha información y entendió cuáles eran los criterios de gravedad y cuándo se debía consultar. Eso facilitó en cierto modo también el manejo de la pandemia.
¿Qué avances recientes destacaría en cuanto a tratamientos o estrategias de manejo de pacientes con sepsis en las UCI?
El principal avance es la protocolización y estandarización de tratamientos con el Código Sepsis. Optimizar los recursos que ya tenemos ha sido un paso muy importante para la disminución de la mortalidad.
«Nos dirigimos hacia la medicina personalizada: entender que cada paciente es completamente diferente y seleccionar tratamientos específicos en función de las características que tenga esa sepsis y el propio paciente»
En lo que trabajamos, y hacia donde nos dirigimos, es la medicina personalizada. Tenemos que entender que cada paciente es completamente diferente y seleccionar tratamientos específicos en función de las características que tenga esa sepsis y el propio paciente. Igual que se ha hecho en oncología, donde se hace un tratamiento individualizado en función de los marcadores específicos que tiene una determinada neoplasia.
¿Cuáles considera que son las principales prioridades de investigación en los próximos años para reducir la mortalidad asociada a la sepsis?
La resistencia a antibióticos es un problema muy importante y ha habido una respuesta institucional a lo que demandábamos. De hecho, en los últimos cinco años contamos con nuevos antibióticos con un perfil muy dirigido hacia esos microorganismos.
Hay muchos focos de investigación a los que dirigirse porque es un síndrome muy heterogéneo, pero hay un punto clave, que es la inmunomodulación. En el proceso de la sepsis existe una respuesta inmune e inflamatoria exagerada, ya sea por las características del paciente, por las características del microorganismo o por ambas. Llevamos tiempo trabajando sobre este punto y empieza a haber herramientas de posibles tratamientos con los que espero que podamos contar a corto o medio plazo.
