Jorge Pastor Arrizabalo
El tratamiento de la obesidad ha experimentado un cambio de enfoque, como refleja la guía EASO. «Perder kilos no tiene que ser siquiera un objetivo y menos el objetivo principal, porque la obesidad es una enfermedad por exceso y disfunción de grasa corporal». Así lo pone de manifiesto en esta entrevista con iSanidad la Dra. Andreea Ciudin, coordinadora de la Unidad de Tratamiento Integral de la Obesidad del Hospital Universitario Vall d’Hebron, investigadora principal del grupo de Diabetes y Metabolismo del VHIR y coautora de esta guía que introduce que ayuda al especialista a escoger el mejor tratamiento contra esta enfermedad para cada paciente.
Es la primera vez que se hace una guía determinando los enfoques para el tratamiento farmacológico de la obesidad. ¿Cómo han cambiado los nuevos fármacos el abordaje de la enfermedad?
El objetivo de la guía es ayudar a seleccionar el medicamento, una vez el profesional ha decidido iniciar el tratamiento farmacológico. Desde la EASO, estamos impulsando un cambio de enfoque y de abordaje, desvinculando el tratamiento de la obesidad de solo perder kilos.
Perder kilos no tiene que ser siquiera un objetivo y menos el objetivo principal, porque la obesidad es una enfermedad por exceso y disfunción de grasa corporal. Si la persona tiene obesidad por exceso de grasa corporal sin complicaciones, el objetivo es prevenir su aparición con la pérdida de cierto porcentaje de peso. Se han impuesto los fármacos por orden de magnitud de pérdida de peso en esta rama.
«Si la persona tiene obesidad por exceso de grasa corporal sin complicaciones, el objetivo del tratamiento farmacológico es prevenir la aparición de estas complicaciones»
En pacientes donde hay una complicación ya relacionada con la obesidad, el objetivo principal no es la pérdida de peso, sino la remisión de esta complicación. Y en base a la evidencia que hay, se han recomendado los fármacos según los resultados de ensayos clínicos. Esta guía parte del metaanálisis sobre los ensayos robustos que han mostrado evidencia, que se publicó a la vez.
El tratamiento tiene que ser personalizado, adaptado al contexto del paciente. Por ejemplo, en el caso de un paciente con prediabetes, el objetivo sería normalizar la glucemia par prevenir que se desarrolle la diabetes. Ante un paciente con apnea de sueño, el objetivo es mejorar la apnea y retirar la Cepap, la máquina de ventilación no invasiva, en el caso de los que la llevan.
«Hay que fijar objetivos distintos, en cada visita y en cada paciente, que no tienen que ser perder kilos»
Como se ha visto en el estudio Select, se prevenía la aparición de infarto y eventos cardiovasculares, incluso en aquellas personas que perdían menos del 5% del peso corporal. Por eso decimos que hay que fijar objetivos distintos, en cada visita y en cada paciente, que no tienen que ser perder kilos.
La guía introduce un algoritmo de decisión basado en la evidencia, que es la clave del documento. ¿Podría explicarnos en qué consiste este algoritmo y cómo facilita la toma de decisiones clínicas?
Desde la EASO vamos a empezar a trabajar su implementación en la práctica clínica. Siempre existe la pregunta sobre cómo elegir el fármaco, sobre todo, los más potentes, que ahora son semaglutida y tirzepatida.
«En la EASO vamos a empezar a trabajar en la implementación del algoritmo en la práctica clínica»
Teniendo el algoritmo en la consulta, ante un paciente que tiene obesidad, si no tiene ninguna alguna complicación, se elige el fármaco que consideremos según la magnitud de pérdida de peso que queremos. Si tiene una complicación o si tiene más, como por ejemplo, apnea de sueño, artrosis de rodilla e hígado graso, vemos cuál es la más grave y en la que centramos el tratamiento. Si es la es apnea de sueño, vemos que el único que ha mostrado evidencia en apnea de sueño es tirzepatida.
Tirzepatida y semaglutida son los dos fármacos más conocidos y que están mostrando resultados muy llamativos y que ustedes incluyen como tratamiento de primera línea. ¿Cada uno de ellos es más adecuado para un tipo específico de enfermedades? ¿es superior uno sobre el otro?
En pérdida de peso, tirzepatida es superior a semaglutida. Lo indica tanto nuestro metaanálisis como el Surmount 5, que compara de forma directa ambos fármacos. En otras complicaciones ambos son similares para alcanzar el objetivo que queremos. Por ejemplo, en insuficiencia cardiaca se han mostrado similares en la prevención de ingresos y la reducción de la carga de la insuficiencia. Pero si queremos potenciar también la pérdida de peso, sería tirzepatida. Si la pérdida de peso tiene que ser menor o no es tan relevante, la elección sería semaglutida.
Uno de los conceptos más novedosos es la clasificación de las complicaciones en «enfermedad de la masa grasa» y «enfermedad de la grasa enferma». ¿Cuál es la diferencia entre ambas y qué impacto tiene esta distinción en la elección del tratamiento?
Los pacientes con enfermedad grasa son los que tienen mayor volumen corporal porque su tejido adiposo subcutáneo puede almacenar más grasa y más triglicéridos, y son los que tienen más complicaciones mecánicas, como artrosis de rodilla o apnea de sueño.
Los pacientes con enfermedad grasa son los que tienen mayor volumen corporal porque su tejido adiposo subcutáneo puede almacenar más grasa y más triglicéridos
En la enfermedad por masa grasa enferma los pacientes no tienen tanto volumen porque su grasa subcutánea no puede acumular tantos triglicéridos, pues tiene fibrosis e inflamación. Estas personas tendrán más complicaciones metabólicas tipo diabetes, hígado graso, enfermedad cardiovascular o cáncer.
La guía, como los últimos documentos científicos sobre la obesidad, considera esta enfermedad y sus complicaciones como un continuo fisiopatológico. ¿De qué manera este enfoque multidimensional cambia la forma en que los médicos deben abordar el tratamiento del paciente con obesidad?
Nuestro mayor deseo es que cambien el chip y que empiecen a hacer la consulta de obesidad no sólo pesando y tallando a las personas o marcando un objetivo fijo de pérdida de peso y poniendo el fármaco. Se puede pesar y tallar, pero hay que empezar a medir el perímetro de cintura, hacer el índice cintura-altura, que está muy relacionado con enfermedad de grasa enferma, y empezar a fijar objetivos distintos desde la primera visita.
Este es el objetivo: «quitar el enfoque centrado en peso y educar también a nuestros compañeros y a los pacientes»
Por ejemplo, podemos poner como objetivo reducir la grasa intrahepática en los próximos seis meses. A los seis meses, comprobamos si lo hemos cumplido y nos centramos en otros objetivos y la selección de fármaco puede cambiar. La idea es quitar el enfoque centrado en peso y educar también a nuestros compañeros y a los pacientes, que siguen preguntando por el peso ideal. El objetivo es ganar salud y que no pasa siempre por el volumen corporal.
Los últimos ensayos sobre orforglipron muestran el potencial que puede tener este fármaco oral para el control de la diabetes y la pérdida de peso, con resultados que mejoran los de la semaglutida oral, ¿cuál es su potencial en el futuro para el tratamiento de la obesidad? ¿podría situarse por delante de tirzepatida y semaglutida?
Orforglipron es una molécula interesante porque es el primer análogo de GLP-1 no peptídico. Por tanto, tiene mayor facilidad y flexibilidad. El impacto que ha tenido en pérdida de peso con la dosis más alta, un 11%, es menor que el que se obtiene con tirzepatida y semaglutida inyectables.
También ha mostrado impacto positivo en los factores de riesgo cardiovascular como la glucemia, la hipertensión o el colesterol. Tres cuartas partes de la pérdida de peso es grasa, que es justo lo que nos interesa. Va a ser una buena opción terapéutica en algunos casos y podemos pensar en estrategias.
«El impacto de orforglipron en pérdida de peso es menor que el que se obtiene con tirzepatida y semaglutida inyectables»
Por ejemplo, si se necesita un efecto más potente al principio, iniciar el tratamiento con un inyectable y después hacer mantenimiento con fármacos como orforglipron, que sean muy fáciles de administrar en situación crónica. Al ser una enfermedad crónica, el tratamiento va a variar a lo largo de la vida, con lo que debemos poder jugar con diversas opciones terapéuticas.
Desde su experiencia clínica, ¿existen retos para que se implementen estas recomendaciones en los sistemas de salud europeos, y en España?
El mayor reto es que esta medicación la tiene que pagar el paciente de su bolsillo si no tiene diabetes tipo 2. En la unidad de obesidad del Vall d’Hebron hace dos años que hemos implementado el proceso de decisiones compartidas, de forma que al paciente que tiene la indicación de fármacos o de cirugía bariátrica se le da la información completa sobre todas las opciones para que las analice y elija una opción.
«El mayor reto es que esta medicación la tiene que pagar el paciente de su bolsillo si no tiene diabetes tipo 2»
Dos terceras partes de nuestros pacientes piden el fármaco. La mitad de los pacientes que piden cirugía, prefieren esta opción porque no tienen dinero para comprarse la medicación. Esto es muy fuerte desde el punto de vista ético y médico. También nos hace pensar que el futuro y lo que desean nuestros pacientes, son los fármacos porque sienten que se normaliza su manera de comer y el funcionamiento de su cuerpo sin grandes esfuerzos. Es lógico porque son tratamientos sustitutivos de hormonas que un cuerpo sin obesidad hace.
