Redacción
En el marco del 7 Congreso Español de la Mama, la medicina nuclear ha reivindicado su papel clave en la evolución del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Los avances en tecnología híbrida, el desarrollo de nuevos radiofármacos y la incorporación de enfoques teragnósticos están transformando la práctica clínica. Así lo destacan Catalina Sampol, jefa de sección de Medicina Nuclear del Hospital Universitario Son Espases, y Sergi Vidal-Sicart, consultor de Medicina Nuclear del Hospital Clínic de Barcelona, quienes subrayan que “los proyectos más prometedores se centran en radiofármacos dirigidos a HER2 y al receptor de estrógenos”. Ambos especialistas coinciden en que la integración de la imagen molecular y funcional permite una medicina más precisa, personalizada y menos invasiva, tanto en el diagnóstico como en la cirugía radioguiada, donde la medicina nuclear actúa como un auténtico “GPS intraoperatorio” para el cirujano.
Tradicionalmente, el FDG- PET/TC ha tenido un papel limitado en el manejo del cáncer de mama. Sin embargo, los avances en tecnología híbrida, el desarrollo de nuevos radiofármacos y la consolidación de criterios clínicos están redefiniendo su utilidad. ¿Qué papel desempeña actualmente?
Gracias a la experiencia clínica acumulada en el manejo del cáncer de mama, la 18F-FDG-PET/TC ha dejado de tener un papel limitado. Los nuevos sistemas híbridos permiten obtener imágenes de alta resolución (identificar lesiones de pocos milímetros) con menor dosis, integrando información metabólica y anatómica en un solo estudio. Esto proporciona una visión más precisa de la enfermedad y favorece la toma de decisiones en los comités multidisciplinares, evitando tanto tratamientos insuficientes como intervenciones innecesarias. A día de hoy, la PET con FDG es una herramienta clave para determinar la extensión tumoral en casos localmente avanzados o con sospecha metastásica, valorar la respuesta precoz al tratamiento sistémico y detectar recaídas tanto clínicas como subclínicas.
«La PET/TC con FDG resulta especialmente útil en varios escenarios clínicos: estadificación inicial de tumores localmente avanzados o inflamatorios, en la sospecha de recaída local o a distancia; evaluación precoz de respuesta terapéutica y en la detección y respuesta al tratamiento de las metástasis óseas líticas o mixtas»
¿En qué escenarios clínicos considera que es imprescindible la realización de un estudio con FDG-PET en cáncer de mama?
La PET/TC con FDG resulta especialmente útil en varios escenarios clínicos: estadificación inicial de tumores localmente avanzados o inflamatorios; en la sospecha de recaída local o a distancia; en la evaluación precoz de respuesta terapéutica, donde los cambios metabólicos preceden a los morfológicos; y en la detección y respuesta al tratamiento de las metástasis óseas líticas o mixtas, en las que supera en sensibilidad a otras técnicas de imagen clásicas, como la TC o la gammagrafía ósea. En estos contextos, la PET/TC aporta información decisiva que puede modificar la estrategia terapéutica y optimizar el manejo individualizado de cada paciente.
Los nuevos radiofármacos, aún no disponibles en la práctica asistencial en España, ¿qué potencial pueden aportar al diagnóstico y la planificación terapéutica del cáncer de mama?
Los radiofármacos de nueva generación permiten caracterizar el tumor más allá del metabolismo glucídico. Se están desarrollando trazadores dirigidos a receptores hormonales y a dianas moleculares capaces de identificar in vivo la expresión de estas proteínas. Esta aproximación ofrece una imagen funcional y biológica personalizada, que ayuda a seleccionar tratamientos dirigidos y a monitorizar cómo evoluciona la biología tumoral a lo largo del tiempo.
«Los radiofármacos de nueva generación permiten caracterizar el tumor más allá del metabolismo glucídico»
«Los radiofármacos de nueva generación permiten caracterizar el tumor más allá del metabolismo glucídico»
En cáncer de mama metastásico, esto resulta especialmente relevante, ya que diferentes lesiones pueden mostrar comportamientos biológicos distintos dentro de una misma paciente. Sin embargo, su aprobación es lenta y no se encuentran disponibles en nuestro país para su uso asistencial. Debe acelerarse su aprobación por parte de las agencias reguladoras estatales para poder ofrecer todo el potencial diagnóstico a nuestras pacientes.
¿Cuáles son las principales líneas de investigación actuales en el desarrollo de nuevos radiofármacos para cáncer de mama?
Las líneas de investigación más relevantes en radiofármacos para cáncer de mama se orientan a la imagen específica por subtipo tumoral, más allá del FDG. Todas ellas buscan una imagen molecular adaptada a la biología del tumor, abriendo la puerta a la teragnosis personalizada según subtipo y diana terapéutica.
De este modo, tenemos como ejemplos más destacados: 18F-fluoroestradiol (FES) en tumores luminales (ER+), que permite visualizar la expresión del receptor de estrógenos y guiar hormonoterapia; radiofármacos anti-HER2 (por ejemplo, inmuno-PET con 89Zr-trastuzumab) en HER2+ y HER2-low, que evalúan la expresión de HER2 en todo el cuerpo y facilitan la selección de terapias dirigidas; 68Ga-FAPI dirigido al estroma tumoral (FAP), con especial interés en tumores triple negativo y tumores localmente avanzados, útil para planificación de radioterapia y con potencial teragnóstico; y radiofármacos anti–PD-1/PD-L1 en triple negativo, que exploran la expresión inmunológica global y podrían predecir respuesta a inmunoterapia.
«Se están desarrollando trazadores dirigidos a receptores hormonales y a dianas moleculares capaces de identificar in vivo la expresión de estas proteínas»
En el enfoque teragnóstico del cáncer de mama, ¿qué pueden aportar otros radiofármacos más allá del FDG en términos de selección y seguimiento de tratamientos?
El enfoque teragnóstico combina diagnóstico y terapia en un mismo vector molecular, modificando únicamente el isótopo que se utiliza: bien diagnósticos, como 68Ga o 18F, permiten identificar mediante PET las dianas terapéuticas en el organismo. Los isótopos terapéuticos, como 177Lu o 225Ac, emiten radiación beta o alfa dirigida a esas mismas dianas, destruyendo las células tumorales de forma selectiva y minimizando el daño al tejido sano.
En cáncer de mama, los proyectos más prometedores se centran en radiofármacos dirigidos a HER2 y al receptor de estrógenos, que podrían aplicarse siguiendo el modelo exitoso en cáncer de próstata o en tumores neuroendocrinos.
Este enfoque permite visualizar y tratar la enfermedad con la misma molécula, optimizando la selección de pacientes, anticipando la respuesta al tratamiento y reduciendo toxicidad. La teragnosis representa, en definitiva, un paso decisivo hacia la medicina nuclear de precisión, donde podemos “ver lo que vamos a tratar y tratar lo que estamos viendo”.
«Las líneas de investigación más relevantes en radiofármacos para cáncer de mama se orientan a la imagen específica por subtipo tumoral, más allá del FDG»
Sobre el ganglio centinela, ¿cómo ha evolucionado la técnica del ganglio centinela desde su incorporación inicial hasta su aplicación actual en el cáncer de mama?
La incorporación del concepto de ganglio centinela supuso un cambio radical en el manejo quirúrgico del cáncer de mama, al sustituir el vaciamiento axilar por la biopsia dirigida del primer ganglio de drenaje tumoral. Esto se produjo a finales de la década de los 90 y principios del siglo XXI en nuestro país. En ese momento se utilizaba la combinación de radiotrazador con colorante vital (azul patente, de metileno o isosulfan). Con el tiempo, la técnica con radiotrazador se ha perfeccionado gracias a mejores imágenes linfogammagráficas (estudio prequirúrgico) potenciadas por la posibildad de ofrecer un entorno anatómico (fusión de imágenes con equipos híbridos SPECT-TC) que nos proporcionan un mapa de rutas de drenaje de la lesión mamaria. En el quirófano se realiza la detección intraoperatoria de esos ganglios mediante sonda gamma y otros dispositivos de imagen in vivo (como gammacámaras portátiles y equipos de navegación en tiempo real), que nos han permitido aumentar la precisión quirúrgica y mejorar los resultados de la técnica.
En todos estos años, a pesar de la variabilidad técnica del procedimiento en los diferentes centros del mundo, los resultados han sido óptimos, reforzando la robustez del concepto clínico y constituyendo una herramienta imprescindible en el flujo diagnóstico-terapéutico aplicado al cáncer de mama.
Actualmente, dada la desescalada quirúrgica en la axila, el ganglio centinela sigue siendo una pieza clave para la estadificación quirúrgica, aunque en pacientes con variables clínicas muy concretas puede valorarse el obviar su realización.
«Los estudios recientes han demostrado que en tumores pequeños y con baja agresividad y receptores hormonales positivos es posible obviar la estadificación de la axila»
En el contexto de la desescalada del abordaje axilar, ¿qué papel ocupa actualmente la identificación y valoración del ganglio centinela?
Los estudios recientes han demostrado que en tumores pequeños y con baja agresividad y receptores hormonales positivos es posible obviar la estadificación de la axila. Sin embargo, en la mayoría de casos, el ganglio centinela nos proporciona la única técnica que nos permite identificar micrometástasis en los ganglios (a diferencia de las técnicas de imagen, que adolecen de esta posibilidad). Por ello, actualmente, la identificación del ganglio centinela es esencial en la desescalada del abordaje axilar. La técnica y el procedimiento se han adaptado a esta desescalada y a los nuevos escenarios clínicos que se plantean en los equipos multidisciplinarios que tratan el cáncer de mama.
Los nuevos tratamientos sistémicos son muy eficaces y obligan a un estudio más profundo de la enfermedad axilar puesto que hasta un 60-70% de pacientes van responder a ese tratamiento y no se va a beneficiar de una linfadenectomía. De este modo se combina el ganglio centinela con ganglios previamente marcados antes de la neoadyuvancia (TAD). Cuando es negativo o presenta afectación mínima (baja carga tumoral) se evita el vaciamiento axilar completo, reduciendo por tanto el riesgo de linfedema y mejorando la calidad de vida sin comprometer el control oncológico. Muchas pacientes se curan a día de hoy y podemos evitar secuelas importantes que van a mermar su vida diaria. Tras quimioterapia neoadyuvante, su evaluación permite además confirmar respuesta axilar y evitar cirugías más agresivas.
«Los nuevos tratamientos sistémicos son muy eficaces y obligan a un estudio más profundo de la enfermedad axilar, donde el ganglio centinela y la técnica TAD muestran un papel preponderante»
En cirugía radioguiada, más allá de la técnica del ganglio centinela, ¿qué otras aportaciones ofrece hoy la medicina nuclear en el quirófano?
La cirugía radioguiada es una especialidad dentro de la medicina nuclear que se encuentra en constante adaptación a los requerimientos de los cirujanos y los clínicos. Los médicos nucleares buscan la solución más fiable y segura, dentro de las posibilidades que tienen, para ofrecer el mejor resultado a los retos planteados.
De este modo, la medicina nuclear ha ampliado su papel en el ámbito quirúrgico más allá de la detección del ganglio centinela.
Actualmente, la localización radioguiada de lesiones no palpables permite extirpar tumores muy pequeños de forma precisa y conservadora, optimizando resultados estéticos y oncológicos. Aquí juegan un papel importante el uso de semillas radioactivas de yodo 125 que se introducen en la lesión días antes de la cirugía y son fácilmente localizadas en quirófano mediante la misma sonda detectora que se utiliza para el ganglio centinela.
«La localización radioguiada de lesiones no palpables permite extirpar tumores muy pequeños de forma precisa y conservadora, optimizando resultados estéticos y oncológicos»
Esta misma técnica, (llamada RSL) puede utilizarse en la cirugía radioguiada de recurrencias o adenopatías difíciles de localizar ya que facilita la resección completa de lesiones profundas o poco accesibles, disminuyendo el riesgo de reintervenciones.
Una alternativa a este mismo procedimiento es la inyección de macroagregados de albúmina marcados con 99mTc, técnica llamada ROLL, que se utiliza en numerosos centros del país para la localización de nódulos pulmonares, tejido paratiroideo, lesiones no palpables de mama, adenopatías, etc…).
En este sentido, la medicina nuclear actúa como un verdadero GPS intraoperatorio, ofreciendo al cirujano una guía anatómico-funcional en tiempo real para lograr intervenciones más seguras, precisas y personalizadas.
«La medicina nuclear actúa como un verdadero GPS intraoperatorio, ofreciendo al cirujano una guía anatómico-funcional en tiempo real»
Se pueden utilizar otros trazadores para localizar lesiones y, posteriormente, extirparlas mediante cirugía radioguiada. En este sentido tenemos el 99mTc-MIBI para los adenomas paratiroideos, derivados de somatostatina para tumores neuroendocrinos, marcadores de tejido óseo para la localización y exéresis de osteomas osteoides y otras lesiones óseas, etc..
Recientemente, la cirugía molecular ha asistido a la introducción de dispositivos PET/CT intraoperatorios que pueden analizar las piezas quirúrgicas, marcadas con una dosis baja de trazadores PET, y que ofrecen una valoración precisa y de gran resolución de los márgenes de las muestras, pudiendo discernir si se encuentran invadidas o no por tumor.
Finalmente, se establecen conexiones con otras disciplinas para aumentar el potencial diagnóstico de la cirugía radioguiada. Como ejemplo, se pueden combinar moléculas de radiotrazador con fluorescencia para dar un trazador híbrido (radioactivo y fluorescente) que ayuda a discernir mejor las lesiones.
En cuanto a la tecnología, se dispone de nuevas sondas flexibles para ser utilizadas en laparoscopia y, especialmente, en cirugía robótica, que permiten una mayor libertad de movimientos en las cavidades torácica y abdominal y mejor precisión y guía para los cirujanos.
