Redacción
El Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), celebrado en Berlín del 17 al 21 de octubre, ha sido el escenario elegido para presentar importantes actualizaciones en el tratamiento del cáncer de vejiga. Los resultados de ensayos clínicos clave, como Keynote-905, Imvigor011, y Potomac y Alban, perfilan un cambio en la práctica clínica, especialmente en el manejo perioperatorio y la adyuvancia guiada por biomarcadores, según el análisis de los doctores Sergio Vázquez Estévez y Pablo Gajate Borau, miembros del Grupo Español de Oncología Genitourinaria (Sogug).
Nuevas estrategias en tumores músculo invasivo
Keynote-905: nuevo estándar en cisplatino-inelegibles
El ensayo fase III Keynote-905 introduce un nuevo estándar terapéutico en el contexto perioperatorio para pacientes con carcinoma urotelial músculo-invasivo que no son aptos para recibir quimioterapia basada en cisplatino.
La combinación de enfortumab vedotin y pembrolizumab ha demostrado un claro beneficio, con una reducción del riesgo de recaída o fallecimiento y una reducción del riesgo de muerte muy significativa. Al respecto, el Dr. Pablo Gajate Borau, vocal de Investigación Clínica y Traslacional de Sogug y Médico Adjunto del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, destaca que “los resultados son realmente muy impactantes y, sobre todo, muy esperanzadores para nuestros pacientes. Con la combinación de enfortumab vedotin y pembrolizumab observamos una reducción del riesgo de recaída o fallecimiento cercana al 60% y una reducción del riesgo de muerte de alrededor del 50%”. A los dos años, casi el doble de pacientes permanece libre de recaída con esta combinación frente al tratamiento estándar. Además, la supervivencia global también mejora significativamente, con aproximadamente un 15% más de pacientes vivos a los dos años. Un dato relevante es que casi el 60% de los pacientes tratados con EV+pembrolizumab alcanza una respuesta patológica completa, lo que aumenta las posibilidades de curación a largo plazo. Este hallazgo abre una opción terapéutica donde antes no existía, cubriendo una necesidad clínica clara y promoviendo una mayor coordinación entre las consultas de urología y oncología.
Imvigor011: la adyuvancia guiada por ctDNA
El estudio Imvigor011 demuestra el beneficio de una estrategia de tratamiento adyuvante guiada por ADN tumoral circulante (ctDNA) en carcinoma urotelial músculo-invasivo.
La monitorización del ctDNA permite identificar a los pacientes con un riesgo más alto de recaída tras la cirugía y que, por tanto, son los que más se benefician del tratamiento adyuvante. El Dr. Gajate subraya la importancia de este enfoque al indicar que “en los últimos años, la oncología ha avanzado mucho hacia la individualización del tratamiento y, en ese sentido, la integración de biomarcadores en los ensayos clínicos es fundamental. Imvigor011 demuestra que la monitorización del ctDNA permite identificar a los pacientes que realmente se benefician de recibir atezolizumab en adyuvancia”. En pacientes con ctDNA positivo (los únicos randomizados), el tratamiento con atezolizumab redujo de forma significativa tanto el riesgo de recaída como el riesgo de muerte en comparación con placebo. Esta estrategia evita el sobretratamiento en pacientes con ctDNA negativo (casi la mitad de los incluidos), quienes presentaron un riesgo de recaída y fallecimiento muy bajo sin necesidad de terapia adicional. Un resultado positivo de ctDNA es esencial para indicar atezolizumab en este contexto de adyuvancia, mientras que los pacientes con ctDNA negativo no serían candidatos, ya que presentan un riesgo muy bajo de recaída y no necesitan terapia adicional. “De hecho, casi el 90% de estos pacientes seguían libres de recaída a los dos años y alrededor del 97% estaban vivos en ese mismo periodo”, explican ambos doctores.
Dudas y consolidación en el cáncer no músculo invasivo
Potomac y Alban: la combinación BCG e inmunoterapia
Los ensayos Potomac y Alban han explorado la combinación de Bacillus Calmette-Guérin (BCG) con inmunoterapia para el cáncer de vejiga no músculo invasivo de alto riesgo.
Potomac (BCG + durvalumab) arrojó resultados positivos para su objetivo primario, supervivencia libre de eventos (SLE), con un HR de 0.68. A pesar de los resultados, el Dr. Sergio Vázquez Estévez, vicepresidente de Sogug y jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo, advierte sobre la toxicidad en este escenario: “Aparte del objetivo primario del estudio, que no considero el más adecuado, sino, probablemente, supervivencia libre de cistectomía radical, está la toxicidad de estos fármacos en un escenario potencialmente curable (toxicidades relacionadas con el tratamiento grados ≥3 del 20 al 30%) para un beneficio en reducción de recurrencia de alto riesgo a 3 años de un 5-7%)”.
El Dr. Vázquez insiste en que el porcentaje de efectos adversos graves es un aspecto clave: “Realmente el porcentaje de efectos adversos relacionados con el tratamiento grados ≥3 del 21% frente al 4% para la BCG sola. Para mí es el aspecto más importante a tener en cuenta a la hora de tomar una decisión sobre su inclusión en ficha técnica y su financiación”. Por otro lado, Alban (BCG + atezolizumab) fue un estudio negativo para su objetivo principal de SLE. Por el momento, la secuencia o duración del tratamiento con BCG no cambian tras Alban, y se seguirán las guías EAU, aunque lo ideal sería un mantenimiento entre 2-3 años.
Nuevas terapias dirigidas en metastásico
Disitamab vedotin + toripalimab (RC48-C016)
En el carcinoma urotelial metastásico con expresión de HER2, la combinación de disitamab vedotin (DV) y toripalimab ha mostrado resultados superiores a la quimioterapia basada en platino en el ensayo RC48-C016.
Se obtuvieron resultados estadística y clínicamente significativos frente a quimioterapia basada en platino en la población con cáncer de vejiga avanzado Her2 + (por inmunohistoquímica), con una HR de 0.36 para la supervivencia libre de progresión y de 0.54 para la supervivencia global, objetivos primarios duales del estudio. La mediana de supervivencia global es de 31.5 meses frente a 16.9 meses para el brazo control. Aunque los resultados son impactantes, el Dr. Vázquez llama a la cautela sobre su aplicabilidad general: “Es un estudio diseñado y realizado en China, con población exclusivamente china. Es cierto que los resultados, excepto en lo referente a la tasa de RC, son similares a los del estudio EV-302, en el que un alto porcentaje de pacientes eran HER2 +. Debemos esperar a los resultados del estudio fase III en población occidental con DV + pembrolizumab”. Este paso es crucial para consolidar esta combinación como un potencial nuevo estándar en primera línea.
