Juan León García
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca sigue en aumento, lo que repercute de manera directa en la presión asistencial del entorno hospitalario. En este sentido, las unidades multidisciplinares tienen cada vez más peso a la hora del abordaje y el manejo de los pacientes, como recuerda la Dra. Esther Montero Hernández, secretaria de la Sociedad de Medicina Interna Madrid-Castilla La Mancha (Somimaca) y facultativa de la unidad de insuficiencia cardíaca coronaria (ICC) del servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda.
En esta entrevista con iSanidad, la también profesora asociada de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM) actualiza la fotografía actual de una patología con importantes repercusiones en la calidad de vida de los pacientes.
¿Qué papel tiene la medicina interna en la insuficiencia cardíaca?
La medicina interna desempeña un papel central en el manejo de la insuficiencia cardíaca, tanto en la identificación temprana, diagnóstico, optimización del tratamiento farmacológico, manejo de comorbilidades y coordinación del seguimiento multidisciplinario.
El internista evalúa y trata causas secundarias y comorbilidades frecuentes, como hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica y anemia, que impactan en el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes. Además, coordina la educación del paciente y la familia, promueve la adherencia terapéutica y detecta signos de descompensación precozmente, facilitando el acceso a intervenciones especializadas cuando es necesario.
Teniendo en cuenta la elevada complejidad y comorbilidades de estos pacientes, medicina interna tiene un papel primordial tanto para la caracterización de la enfermedad como para el manejo clínico de la misma.
“Uno de los principales avances ha sido el darnos cuenta de la necesidad de la atención multidisciplinar de los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca”
Hasta hace no muchos años, se consideraba que era una enfermedad propia de los cardiólogos, ellos atendían fundamentalmente esa insuficiencia cardíaca que se producía después de un infarto u otras enfermedades cardiológicas, cuya consecuencia era una reducción de la fracción de eyección, pero con el paso del tiempo se ha visto que es una enfermedad que va mucho más allá del corazón, afectando otra serie de órganos como riñón, hígado, sistema metabólico… y de esta forma, el beneficio de esa atención integral por parte de medicina interna se ha visto en los últimos años que tiene un papel fundamental.
Como en tantas otras enfermedades esa visión global de la medicina interna con la capacidad de atender todas las peculiaridades que van más allá del corazón hacen que sea una entidad con un beneficio innegable en la atención del internista.
¿Cuál es la magnitud de la insuficiencia cardíaca en medicina interna y cómo repercute ésta en la práctica clínica diaria?
La insuficiencia cardíaca es la principal causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años y es también la principal causa de ingresos en servicios de medicina interna del país. La patología provoca más de 113.000 altas al año y representa un porcentaje de entre el 60% y el 70% de pacientes ingresados, cifras que cada año se incrementan de forma exponencial.
Una característica propia de los pacientes con insuficiencia cardíaca es que presentan una alta morbimortalidad y un elevado número de comorbilidades asociadas, que impactan de forma directa en su calidad de vida. Esto supone un desafío constante, que requiere manejo integral de comorbilidades (diabetes, EPOC, renales, anemia…) así como ajuste muy individualizado de tratamientos con el objetivo de evitar reingresos, y de mejorar la sintomatología de los pacientes.
“La participación en ensayos clínicos, así como la implementación de tecnologías digitales e inicio de técnicas de telemonitorización y/o de inteligencia artificial (IA) son el futuro en insuficiencia cardíaca”
Por todos estos motivos, el impacto de la insuficiencia cardíaca a día de hoy en relación a gasto sanitario y la calidad de vida, especialmente en ancianos, es extraordinariamente elevado.
¿Qué volumen de su trabajo diario dedica a esta patología y cómo las unidades multidisciplinares pueden ayudar a optimizar el manejo y abordaje de sus pacientes?
Desde hace más de cinco años, trabajo en una unidad multidisciplinar dedicada a insuficiencia cardíaca en la que internistas, cardiólogos, y nefrólogos, trabajamos de manera conjunta para el tratamiento de esta patología. Se trata de unidades que garantizan el abordaje integral del enfermo y en el que atendemos todas las patologías que van de la mano de la insuficiencia cardíaca.
Suelen ser enfermos con elevado número de comorbilidades y patologías asociadas (fibrilación auricular, diabetes, obesidad, enfermedad renal o enfermedad renal crónica, etc.) que de forma habitual concurren en el mismo paciente aumentando la dificultad en su manejo.
En un mismo acto intentamos optimizar el tratamiento de todas ellas, de forma que cada paciente tenga un tratamiento y una planificación de seguimiento individualizada según sus necesidades.
“Teniendo en cuenta la elevada complejidad y comorbilidades de estos pacientes, medicina interna tiene un papel primordial tanto para la caracterización de la enfermedad como para el manejo clínico de la misma”
¿Qué peso tienen las unidades de insuficiencia cardíaca a la hora de manejar la enfermedad? ¿Qué aspectos considera que se podrían mejorar dentro de estas?
Las unidades de insuficiencia cardíaca (UIC) son fundamentales en el manejo de esta patología, ya que permiten una atención multidisciplinaria, una optimización de terapias basadas en la evidencia y un seguimiento estrecho de los pacientes. Estas unidades facilitan la titulación y el ajuste de tratamientos farmacológicos, la educación al paciente y su familia, la detección precoz de descompensaciones y el acceso rápido a recursos especializados, lo que se traduce en una reducción de hospitalizaciones y mortalidad que ya ha sido demostrado en diferentes estudios. Por este motivo, estas unidades ya se recomiendan en todas las guías de práctica clínica de insuficiencia cardíaca con nivel de evidencia probado.
Debe destacarse en estas unidades la figura de la enfermería, cuya actividad es de vital importancia para el correcto funcionamiento de las mismas, y sin cuyo trabajo y atención a pacientes y familiares estas unidades carecerían de sentido.
A pesar de ellos aún existen muchos puntos de mejora; en primer lugar, no todos los centros disponen de estas unidades. Debería considerarse un objetivo prioritario, dada la elevada prevalencia de esta entidad y los beneficios demostrados de estas unidades.
En segundo lugar, debería dotarse a estas unidades de recursos humanos suficientes, englobando todos los estamentos implicados en esta entidad: cardiólogos, internistas, nefrólogos, así como enfermeros especializados, farmacéuticos clínicos, dietistas, fisioterapeutas y trabajadores sociales, lo que permite abordar comorbilidades, optimizar el tratamiento farmacológico y mejorar la educación y el apoyo al paciente.
“La insuficiencia cardíaca es la principal causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años y es también la principal causa de ingresos en servicios de medicina interna del país”
En tercer lugar, debería reconocerse la especialización de la enfermería en insuficiencia cardíaca. El desarrollo de esta enfermedad en los últimos años ha hecho que se requiera una subespecialización y conocimiento muy preciso de fármacos, terapias y otros tratamientos para los que la enfermería debe estar formada y familiarizada.
Por último, el uso de tecnologías digitales y telemonitorización para detectar descompensaciones tempranas y facilitar la comunicación entre el equipo y el paciente es una estrategia emergente con potencial, que debería intentar implementarse en estas unidades.
Todo ello debería ir acompañado casi de forma automática con mediciones de calidad, registros electrónicos y análisis de indicadores de procesos, esenciales para mantener y mejorar los estándares de atención.
¿Cuáles crees que son los hitos obtenidos en insuficiencia cardíaca en los últimos años y hacia dónde se orientan las líneas de investigación más punteras?
Bajo mi punto de vista uno de los principales avances ha sido el darnos cuenta de la necesidad de la atención multidisciplinar de los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca.
“El desarrollo de esta enfermedad en los últimos años ha hecho que se requiera una subespecialización”
En este sentido, quiero destacar la creación de consensos multidisciplinares entre las distintas sociedades científicas y el trabajo en equipo, tanto de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y, por supuesto, las sociedades autonómicas de estas tres sociedades que han hecho que el trabajo conjunto haya beneficiado de lleno en el tratamiento y seguimiento de estos pacientes. El habernos dado cuenta que en equipo se llega más lejos que de manera individual ha sido un gran avance, algo que se está viendo en más patologías.
En segundo lugar, el conocimiento más profundo de la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca (sobre todo de la IC preservada) que ha dado lugar al desarrollo de tratamientos que han hecho que cambie el pronóstico de la insuficiencia cardiaca para el que previamente teníamos muy pocas alternativas.
La participación en ensayos clínicos, así como la implementación de tecnologías digitales e inicio de técnicas de telemonitorización y/o de inteligencia artificial (IA) son el futuro en insuficiencia cardíaca.
