Nieves Sebastián Mongares
Por su baja incidencia y el estigma asociado, el cáncer anal sigue siendo una patología sobre la que hay gran desconocimiento. Aunque la llegada de nuevos tratamientos y combinaciones ha mejorado enormemente el control de la enfermedad, evitando en muchos casos la amputación abdominoperineal, todavía faltan biomarcadores predictivos y datos que ayuden a conocer mejor la enfermedad en todas sus esferas. La Dra. Pilar García Alfonso, jefa de Sección de Oncología Médica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, apunta además a la necesidad de dar respuesta a asignaturas pendientes como los cribados en poblaciones de riesgo o la atención psicosocial de cara a avanzar hacia un abordaje integral de estos pacientes.
Actualmente, ¿cuál es la incidencia del cáncer anal y cuáles son las principales causas identificadas que pueden contribuir a su desarrollo?
El cáncer anal es una neoplasia muy poco frecuente. Supone menos del 1% de todas las neoplasias, aunque se ha registrado una tendencia creciente en las últimas décadas. En concreto, la incidencia es de uno a dos casos por cada 100.000 habitantes al año. También es cierto que la supervivencia a cinco años apenas ha cambiado en los últimos años, situándose en torno al 45% en los países de Europa del este y el 66% en los centroeuropeos, por poner dos ejemplos.
Actualmente, la causa más importante es la infección persistente por virus del papiloma humano (VPH), especialmente en los genotipos de alto riesgo que son el 16 y el 18. Luego, hay otros factores que son la inmunosupresión, que se da en pacientes con VIH o aquellos que reciben tratamientos inmunosupresores. También, el tabaquismo y determinadas enfermedades crónicas.
“El VPH es la causa más importante de desarrollo de cáncer anal, estando relacionado con el 90% de los casos”
¿Qué relación existe entre la infección por el virus del papiloma humano y el posible desarrollo de esta neoplasia? ¿Hay otras vías que predisponen al desarrollo de esta patología?
El VPH es la causa más importante de desarrollo de cáncer anal, estando relacionado con el 90% de los casos. Este virus, lo que hace es producir unas alteraciones moleculares en las células que producen una transformación maligna del epitelio anal, apareciendo unas lesiones precursoras que acaban convirtiéndose en tumor. Luego, están los factores que comentábamos antes, que son los que se dan en pacientes con VIH o aquellos que reciben inmunosupresión, como los trasplantados.
¿Existe un perfil tipo en que se presente el cáncer anal de manera más frecuente?
Sí, hay varios perfiles. Los más frecuentes son personas con VIH, hombres que mantienen sexo con otros hombres, pacientes inmunodeprimidos y personas con antecedentes de cáncer o displasia cervical, la cual se asocia también al virus del papiloma humano. Asimismo, el VPH se relaciona con el número de parejas sexuales, el coito anal o la aparición de verrugas anogenitales.
“Al ser un tumor muy raro, se piensa poco en él y tiene unos síntomas poco específicos que pueden confundirse con patología benigna como hemorroides, fisuras o proctitis”
¿Cuáles son las principales dificultades existentes a día de hoy en el diagnóstico del cáncer anal? ¿Ante qué síntomas o signos debe empezar la sospecha?
Entre las dificultades se encuentran que, al ser un tumor muy raro, se piensa poco en él y tiene unos síntomas poco específicos que pueden confundirse con patología benigna como hemorroides, fisuras o proctitis. De todas maneras, lo que es muy importante es consultar cuando se tenga un alto nivel de sospecha y, desde luego, no se puede dejar pasar un sangrado anal o un picor persistente, un dolor anal o rectal o que el paciente detecte una sensación de masa o cuerpo extraño. Es importante consultar ante estos síntomas, porque son inespecíficos y además se asocian a un tipo de cáncer raro.
¿Considera que sigue habiendo estigma en relación al cáncer anal? ¿Puede este estigma dificultar el diagnóstico precoz u otras partes dentro del proceso de la enfermedad?
Sí, creo que hay un estigma social, por la localización de esta neoplasia, que siempre produce un cierto pudor. Por otro lado, este también existe por su asociación con el VPH o unas prácticas sexuales determinadas. Todo ello puede retrasar la consulta, dificultar la exploración o generar barreras entre médico y paciente; por ello es muy importante la educación sanitaria, normalizarlo y sensibilizar a los profesionales.
“El estigma puede retrasar la consulta, dificultar la exploración o generar barreras entre médico y paciente”
¿Cómo definiría la evolución que ha experimentado el abordaje del cáncer anal?Obviamente, hemos dado pasos adelante; en los años 80, el tratamiento del cáncer anal era sistemáticamente la amputación abdominoperineal, dejando la típica colostomía. Sin embargo, esto ha evolucionado hacia un tratamiento en el que, combinando quimioterapia y radioterapia se controla la enfermedad en el 90% de los casos, permitiendo mantener el esfínter anal, que es clave para la calidad de vida. En estos años, además, se han optimizado las técnicas de radioterapia y hemos aprendido a seleccionar mejor a los pacientes, trabajando de manera multidisciplinar. Pero, en todo este contexto también quiero destacar la llegada de la inmunoterapia en enfermedad avanzada.
La inmunoterapia ha sido el avance más importante que ha llegado a esta patología. Y Podium 303, estudio randomizado en fase III para carcinoma escamoso de canal anal localmente recurrente o metastásico, ha sido el ensayo más relevante. Este evalúa el uso de retifanlimab, terapia anti PD1, en combinación con un esquema de quimioterapia con carboplatino y paclitaxel en primera línea de tratamiento. Los primeros resultados se comunicaron en el marco del congreso anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) de 2024, pero la publicación definitiva ha sido reciente.
En esta se confirma que la suma de estos tratamientos mejora la supervivencia libre de progresión a los 9,3 meses versus los 7,4 del brazo de control, con un Hazard ratio de 0,63. La tasa de respuesta objetiva aumenta del 44 al 55% y también hay un beneficio consistente en la supervivencia global, a pesar de que el estudio permitió el cruce de ramas, con cifras en este objetivo de 29,2 meses versus los 23 del tratamiento estándar y un Hazard ratio de 0,7.
“La combinación de retifanlimab y quimioterapia se consolida como estándar porque ha sido uno de los avances más importantes en eficacia terapéutica en una patología infrecuente y con opciones limitadas”
Es importante también resaltar que la duración de la respuesta es superior, llegando a los 14 meses frente a los 7,2 del brazo de control, así como que el beneficio se mantiene en todos los subgrupos analizados. Asimismo, los datos de toxicidad inmunomediada fueron manejables y consistentes con los ya conocidos.
Con todo lo anterior, la implicación clínica es que retifanlimab más el esquema de quimioterapia se consolida como nuevo estándar en primera línea para cáncer anal avanzado, validándose los datos preliminares presentados en diversos congresos, y aportando mayor solidez en supervivencia. Esto se ha dado porque ha sido uno de los avances más importantes en eficacia terapéutica en una patología que es infrecuente y con opciones limitadas. Además, debería dar lugar a una investigación mayor en estadios previos, como el caso de los tumores localmente avanzados.
“Hay líneas de trabajo muy importantes relativas a la vacunación y al cribado en poblaciones de alto riesgo”
¿Cuáles son las principales líneas de investigación abiertas en diagnóstico, tratamiento u otros aspectos que se espera que más contribuyan a avanzar en el manejo de este tipo de cáncer?
En cáncer anal, las líneas de investigación que más estamos trabajando son la inmunoterapia y los biomarcadores predictivos de respuesta. También hay líneas de trabajo muy importantes relativas a la vacunación y al cribado en poblaciones de alto riesgo. Primeramente, la vacunación es muy importante para evitar el desarrollo de muchos de estos casos. Por otra parte, en cuanto a los cribados, desde el Grupo de Tumores Digestivos (TTD), estamos recogiendo datos de todos los pacientes con esta neoplasia porque, lo primero que se necesita siempre, y más en estos tumores infrecuentes, es información.
Cuando tienen baja incidencia, está el problema también de que es más difícil realizar ensayos clínicos y, más complejo si cabe, tener ensayos en fase III. Así, una recogida masiva de datos en vida real es muy importante para desarrollar líneas de investigación y conocer mejor la enfermedad.
«En investigación, el mayor reto es generar evidencia sólida, para lo cual es importante la colaboración multicéntrica, avanzando en el desarrollo de nuevos fármacos y en el uso de datos de vida real»
Con todo lo anterior, ¿cuáles diría que son los principales desafíos pendientes en aras de avanzar hacia un mejor abordaje integral de los pacientes con cáncer anal?
Los principales desafíos se relacionan con lo que comentábamos: lograr un diagnóstico más temprano, reduciendo retrasos y errores; una implementación de las estrategias de cribado en poblaciones de riesgo; que existan unidades multidisciplinares especializadas que integren aspectos psicosociales y de calidad de vida y, por último, reducir el estigma social asociado a la enfermedad. En términos de investigación, el mayor reto es generar evidencia sólida, para lo cual es importante una colaboración multicéntrica y avanzar tanto en el desarrollo de nuevos fármacos como en el uso de datos de vida real.
