Gema Maldonado Cantero
La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) reclama la puesta en marcha de una Estrategia Nacional de ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) en adultos. La demanda se hizo pública durante la I Jornada de Actualización en ECMO en España, celebrada el mes pasado en el Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Un encuentro que nace del Proyecto ECMO, la iniciativa técnico‑científica impulsada por la sociedad y formada por intensivistas con dedicación clínica e investigadora en el manejo del paciente crítico. El Dr. Aarón Blandino, intensivista del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid) y uno de los coordinadores del proyecto, analiza la situación de España en cuidados ECMO y las necesidades que cubrir para mejorar los resultados clínicos, reducir inequidades territoriales y asegurar la mejor atención posible en una terapia que, en muchos casos, marca la diferencia entre la vida y la muerte.
Blandino cree que la medicina intensiva «es la especialidad más completa» para abordar y liderar los cuidados de soporte ECMO, «porque intervenimos prácticamente en todos los procesos asistenciales tanto intrahospitalarios como extrahospitalarios» y la formación que reciben los especialistas en UCI les «permite hacer este tipo de manejo de forma integral en sus distintas modalidades».
«Hemos identificado muchas áreas de mejora en cuanto a la actividad asistencial, docente e investigadora del paciente con ECMO»
¿En qué posición está España en cuanto al conocimiento, uso y resultados del soporte con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y qué le falta para mejorar?
Desde el Proyecto ECMO hemos identificado muchas áreas de mejora en cuanto a la actividad asistencial, docente e investigadora del paciente con ECMO. En España no ha habido un crecimiento exponencial de su utilización en comparación con otros países europeos, donde la actividad clínica y científica ha tenido un boom desde 2009. En estos países la actividad ECMO está bastante más organizada, con modelos regionales, centros especializados de referencia a nivel nacional y una coordinación impresionante. Esto se ha reflejado mucho en la producción científica, docente y, por supuesto, en los resultados clínicos.
No obstante, existen ciertos centros en España que se puede decir que son de excelencia en el manejo del paciente con ECMO, incluso acreditados por la organización que centraliza este tipo de actividad, que es la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). Es el caso del Hospital Vall d’Hebron en Barcelona, el único que cumple todos estos requisitos y ofrece una formación completa.
«En otros países europeos la actividad ECMO está bastante más organizada, con centros especializados de referencia a nivel nacional y una coordinación impresionante»
Nosotros proponemos una serie de mejoras en los tres pilares fundamentales: actividad clínica, científica y docente. Además, queremos conformar una red nacional de cuidados con ECMO, ya que hemos identificado en una encuesta interna que la distribución de los centros con ECMO no es equitativa ni proporcional al crecimiento poblacional. Existen regiones desprovistas de centros que ofrezcan este tipo de terapia, mientras que otras, como Madrid, probablemente tienen una sobreoferta.
Si centralizamos los cuidados ECMO de manera equitativa y proporcional tendremos un volumen adecuado de casos al año en estos centros y podremos mantener un nivel de expertise suficientemente bueno como para ofrecer los mejores resultados clínicos posibles.
Entonces, ¿debería haber menos hospitales con servicios de soporte ECMO pero con más experiencia?
El problema en España es, probablemente, que hay muchísimos centros que no concentran un gran volumen de actividad. Inglaterra tiene una población bastante mayor que España, pero tiene muy pocos centros de ECMO que concentran la mayor parte de la actividad.
«Existen regiones desprovistas de centros que ofrezcan este tipo de terapia, mientras que otras, como Madrid, probablemente tienen una sobreoferta«
Debería haber centros con ECMO en cada comunidad autónoma, aunque podrían ofrecer distintos niveles de atención. Por ejemplo, algunos centros especializados solo en ECMO endovenoso y otros que trasplanten pulmón o corazón, con un manejo mucho más especializado.
Si no se puede lograr que todas las comunidades tengan centros especializados, al menos debería haber una red de coordinación de centros ECMO para facilitar el traslado de los pacientes que requieran este soporte a centros que sí puedan ofrecerlo, y no dejar desprovista a la población de este beneficio sanitario y que según donde vivas, puedas recibir servicios de altísima calidad, mientras que en áreas rurales probablemente no se dé esta oportunidad, impidiendo asegurar que los pacientes puedan salir adelante en un momento crítico.
¿No hay una estructura organizativa formal con protocolos de traslado entre comunidades cuando sea necesario?
Actualmente, a través del Ministerio de Sanidad, existen centros más organizados en el ámbito pediátrico, con hospitales en Málaga, Madrid y Barcelona, que atienden todos los casos a nivel nacional. Para el paciente adulto no existe una organización establecida con Sanidad ni con las consejerías autonómicas.
«Hay muy pocos centros que puedan ofrecer traslado aéreo en ECMO, y no existe una estrategia definida para repatriar a un compatriota con soporte ECMO desde otro país»
Hay acuerdos internos entre hospitales, incluso entre comunidades, pero no están estipulados ni firmados como convenios. Si se establecen centros de referencia para ciertas patologías específicas, como los CSUR, sería bueno determinar qué centros deben participar en una coordinación regional. Supondría un gran paso en la mejora del cuidado de pacientes con ECMO. Hay muy pocos centros que puedan ofrecer traslado aéreo en ECMO, y no existe una estrategia definida para repatriar a un compatriota con soporte ECMO desde otro país: ¿quién lo hace y cómo? ¿con qué presupuesto?. En esto estamos bastante atrasados con respecto al resto de Europa.
¿Afecta la falta de coordinación territorial a la supervivencia y la calidad asistencial?
A ninguno de los implicados en este manejo nos queda duda de que existe falta de cobertura de este tipo de cuidados y terapias, aunque no sabemos qué porcentaje de pacientes se queda sin tratar. No tenemos datos publicados, pero a nivel interno sabemos que afecta a la supervivencia. Lo vimos durante la pandemia de Covid-19: estábamos sobrepasados y la disponibilidad geográfica de centros ECMO influía mucho.
«Existe una relación directamente proporcional entre el volumen de casos y los resultados. Por eso es tan importante establecer centros de referencia»
Hay centros que se saturan con muy pocos casos, mientras que otros, como Vall d’Hebron, tienen gran capacidad para absorberlos. Pero no existe una red de coordinación que determine cuando un centro está saturado cuál es el siguiente que debe responder, de modo que cada uno tenga hospitales satélites asignados.
En esos meses vimos que se obtenían mejores resultados en los centros que manejaban mayor número de pacientes con ECMO. En estos casos, existe una relación directamente proporcional entre el volumen de casos y los resultados. Por eso es tan importante establecer centros de referencia.
¿Cómo se puede reducir al máximo la variabilidad? ¿Qué formación es necesaria?
El pilar fundamental para reducir la variabilidad es la formación. Pero la oferta formativa en ECMO es otro aspecto que no está homogeneizado. Es necesario combinar formación, expertise clínico y también actividad científica, porque si no se demuestra el beneficio de lo que se implementa y su impacto en el pronóstico, el esfuerzo no se percibe. Mientras más pacientes ECMO se atiendan y más protocolizado esté todo el proceso, menos se deja a la improvisación en pacientes que son, probablemente, los más críticos de toda la UCI.
«El pilar fundamental para reducir la variabilidad es la formación. Pero la oferta formativa en ECMO es otro aspecto que no está homogeneizado»
La ELSO tiene directrices específicas sobre los requisitos para acreditarse en el manejo clínico de ECMO, tanto para médicos como para enfermería. La Semicyuc tiene un curso de 80 temas y 200 horas online, complementado con parte presencial, pero todavía falta madurar un poco más el nivel de exigencia y cumplir con todos los requisitos que exige ELSO.
Entonces, contar con buenos cuidados ECMO puede ser la diferencia entre la vida y la muerte
Sin duda alguna. Desde la selección del paciente ideal, el momento de la canulación, el manejo posterior y el momento de retirar el soporte, todo influye. Una vez se retira ECMO, un mal manejo puede echar por tierra tres semanas de trabajo. Por eso es muy importante que incluso los equipos médicos sean constantes y no haya cambios continuos de profesionales en la atención del paciente.
«Queremos impulsar un registro específico que recoja no solo la actividad clínica, sino también tasas de éxito y complicaciones en todas las comunidades autónomas»
¿Falta un registro nacional de pacientes ECMO?
Hay una iniciativa promovida por el Ministerio de Sanidad, el Registro Renacer (Registro Nacional de Dispositivos de Asistencia Circulatoria y Respiratoria), que recoge actividad clínica en soporte circulatorio respiratorio, incluyendo todas las modalidades de ECMO y otras modalidades de soporte circulatorio. El problema es que no es específico de ECMO. Una de las iniciativas del Proyecto ECMO es impulsar un registro específico que recoja no solo la actividad clínica, sino también tasas de éxito y complicaciones en todas las comunidades autónomas.
¿Qué aportaría una estrategia nacional de ECMO?
Hay que elevar la petición al Ministerio de Sanidad, pero queremos impulsarla, en solitario o con otras sociedades científicas. Si se lograra establecer, tendríamos indicadores sociodemográficos y clínicos, veríamos el impacto en la capacidad de proveer esta asistencia y la mejoría en el pronóstico clínico y neurológico. También tendría impacto sociosanitario, porque se trata de recuperar pacientes que puedan volver a la sociedad como ciudadanos productivos.
