Redacción
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) ha publicado trece nuevos informes de posicionamiento terapéutico (IPT) correspondientes a fármacos indicados para tratar distintos tipos de cánceres, amiloidosis hereditaria por transtiretina y enfermedad relacionada con IgG4. Estos informes evalúan la eficacia, coste-efectividad e impacto en la salud de tratamientos que ya cuentan con la aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
En materia de oncología, la Aemps publica el informe acerca de lisocabtagén maraleucel (liso-cel), que en Europa ha ampliado su indicación para el tratamiento de adultos con linfoma de células del manto en recaída o refractario tras al menos dos líneas de tratamiento, incluida una con un inhibidor de la tirosina quinasa de Bruton.
La aprobación de esta terapia CAR-T se basa en los resultados del ensayo Trascend-LCM, en el que mostró una elevada tasa de respuesta y un perfil de seguridad favorable. Aunque no existen comparaciones directas con brexu-cel o pirtobrutinib, liso-cel se considera una opción terapéutica junto con ambos fármacos, debiendo individualizarse la elección del tratamiento según el perfil de seguridad, las características del paciente y la disponibilidad de los medicamentos.
Lisocabtagén maraleucel se considera una opción terapéutica junto con brexu-cel o pirtobrutinib
La Aemps ha publicado el informe de durvalumab (Imfinzi) en combinación con quimioterapia FLOT como tratamiento perioperatorio y seguido de durvalumab en monoterapia adyuvante. Este fármaco se encuentra indicado para adultos con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica resecable candidatos a esta quimioterapia.
En el ensayo fase III Matterhorn, esta combinación demostró una mejora significativa de la supervivencia libre de eventos frente a FLOT en monoterapia, además de un beneficio en supervivencia global, aunque con datos aún inmaduros y un aumento de la tasa de respuesta patológica completa.
El perfil de seguridad fue consistente con el conocido para durvalumab y FLOT, con una incidencia similar de acontecimientos adversos graves, aunque con mayor frecuencia de eventos inmunomediados y discontinuaciones por toxicidad en el brazo con durvalumab.
En conjunto, la combinación se considera la opción terapéutica preferente frente a FLOT perioperatorio en pacientes candidatos a este esquema, mientras que en aquellos no candidatos a FLOT continúan empleándose otros regímenes, sin evidencia que respalde la adición de durvalumab.
Linvoseltamab (Lynozyfic) ha recibido la aprobación europea de manera condicional en monoterapia para el tratamiento de adultos con mieloma múltiple en recaída y refractario tras al menos tres líneas previas de tratamiento, incluyendo un inhibidor del proteasoma, un inmunomodulador y un anticuerpo anti-CD38.
Durvalumab se considera la opción terapéutica preferente frente a FLOT perioperatorio en pacientes con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica
La aprobación se basa en el ensayo Linker-MM1, en el que mostró una tasa de respuesta global del 70,9%, respuestas profundas y una duración mediana de la respuesta de 29,4 meses. No obstante, los datos de supervivencia se consideraron inmaduros y el tratamiento presenta un perfil de seguridad marcado por acontecimientos adversos relevantes, como síndrome de liberación de citocinas, neurotoxicidad e infecciones.
No existen comparaciones directas con otras alternativas terapéuticas y las comparaciones indirectas disponibles no permiten establecer diferencias clínicamente relevantes ni demostrar superioridad frente a otros anticuerpos biespecíficos.
Por ello, linvoseltamab se valora como una opción terapéutica adicional para pacientes con mieloma múltiple en recaída y refractario altamente pretratados, debiendo individualizarse la elección del tratamiento según el perfil de seguridad, las características y comorbilidades del paciente, así como aspectos organizativos y logísticos.
Odronextamab (Ordspono) ha sido aprobado por la Comisión Europea de forma condicional para el tratamiento del linfoma folicular en recaída o refractario tras dos o más líneas de tratamiento sistémico. Su aprobación se basa en el ensayo de fase II ELM-2, en el que demostró una elevada tasa de respuesta global (80%) y de respuesta completa (73%) en pacientes previamente tratados y con mal pronóstico, además de una supervivencia libre de progresión de 20,7 meses. Aunque estos resultados son favorables frente a comparadores históricos, persisten incertidumbres sobre su posicionamiento debido a la ausencia de comparaciones directas con las nuevas alternativas disponibles.
Lisocabtagén maraleucel ha recibido también la aprobación en la Unión Europea (UE) para el tratamiento de pacientes adultos afectados por varios tipos de linfomas
El perfil de seguridad de odronextamab fue el esperado para los anticuerpos biespecíficos, con una baja incidencia de síndrome de liberación de citocinas y neurotoxicidad graves tras la optimización de la pauta de administración. En ausencia de estudios comparativos, se considera una opción terapéutica más para pacientes con linfoma folicular en recaída o refractario, debiendo individualizarse la elección del tratamiento según las terapias previas, la duración de la remisión, el perfil de seguridad, las características del paciente y la disponibilidad de los fármacos.
Tafasitamab (Monjuvi) en combinación con lenalidomida y rituximab (R2), ha sido autorizado para el tratamiento de pacientes adultos con linfoma folicular en recaída o refractario tras al menos una línea previa de tratamiento sistémico. Su aprobación se basa en el ensayo fase III inMIND, en el que la combinación demostró una mejora significativa de la supervivencia libre de progresión frente a R2, con un perfil de seguridad consistente y manejable, aunque con un mayor riesgo de neutropenia e infecciones que requiere monitorización.
Ante la ausencia de comparaciones directas con la mayoría de las alternativas disponibles, esta combinación se considera una opción preferente frente a R2 y al rituximab en monoterapia en pacientes candidatos a tratamiento combinado, mientras que frente al resto de opciones terapéuticas se posiciona como una alternativa adicional. La elección del tratamiento debe individualizarse según los tratamientos previos, el perfil de seguridad, las características del paciente y de la enfermedad, y la disponibilidad de las distintas opciones.
Tafasitamab en combinación con lenalidomida y rituximab se considera una opción preferente frente a R2 y al rituximab en monoterapia en pacientes candidatos a tratamiento combinado
Otra CAR-T ha sido evaluada por la Aemps en esta nueva tanda de posicionamientos terapéuticos que ha publicado. Se trata de lisocabtagén maraleucel (liso-cel), que ha recibido también la aprobación en la Unión Europea para el tratamiento de pacientes adultos afectados por varios tipos de linfomas: linfoma B difuso de células grandes, linfoma B de células grandes primario mediastínico o linfoma folicular grado 3b recaído o refractario tras dos o más líneas de tratamiento sistémico.
Esta aprobación se basa en los resultados de los ensayos clínicos no aleatorizados Trascend y Trascend World realizados en áreas geográficas diferentes. Han especificado que, pese a los sesgos propios de los ensayos no aleatorizados, los resultados se consideraron adecuados para evaluar la eficacia y seguridad del producto en esta cohorte de pacientes ante la falta de opciones terapéuticas bien establecidas en una fase tan avanzada de la enfermedad.
Por ello, han considerado adecuado posicionar liso-cel como una opción para el tratamiento de los pacientes adultos con estas patologías. También han valorado que axi-cel y tisa-cel podrían ser opciones en el caso de pacientes adultos con linfoma B difuso de células grandes que cumplan las mismas condiciones, y que loncastuximab, epcoritamab y glofitamab tambien podrían ser opciones al mismo nivel.
Los informes de posicionamiento terapéutico también han evaluado fármacos para amiloidosis hereditaria por transtiretina y trastorno fibroinflamatorio sistémico
Amiloidosis hereditaria por transtiretina
Los informes de posicionamiento terapéutico también se han dirigido a otras patologías. Es el caso de la amiloidosis hereditaria por transtiretina. Diflunisal (Attrogy) ha sido autorizado para el tratamiento de pacientes adultos con polineuropatía en estadios 1 y 2 tras demostrar, en un ensayo clínico fase III frente a placebo, que ralentiza de forma significativa y clínicamente relevante la progresión del deterioro neurológico y mejora la calidad de vida física. No obstante, la magnitud del beneficio debe interpretarse con cautela debido a las limitaciones metodológicas del estudio.
Diflunisal presenta un perfil de seguridad manejable, aunque asociado a una mayor frecuencia de efectos adversos gastrointestinales y a un mayor número de abandonos del tratamiento, lo que requiere una adecuada selección y monitorización de los pacientes.
Ante la ausencia de comparaciones directas con otras alternativas terapéuticas y la disponibilidad creciente de tratamientos modificadores de la enfermedad, diflunisal se considera una opción terapéutica adicional, especialmente en pacientes en los que dichas terapias no sean adecuadas, accesibles o toleradas.
Enfermedad relacionada con la IgG4
Se trata de un trastorno fibroinflamatorio sistémico, crónico y asociado a un mayor riesgo de muerte para el que, hasta la aprobación de inebilizumab (Uplizna), no existían tratamientos autorizados. El manejo se ha basado tradicionalmente en glucocorticoides, aunque su uso prolongado se asocia a recaídas frecuentes, control insuficiente de la enfermedad y toxicidad.
Este fármaco es la primera terapia aprobada para esta indicación y ha demostrado, en un ensayo clínico de fase III, prevenir nuevas exacerbaciones y reducir la necesidad de glucocorticoides en pacientes con enfermedad activa. La evidencia disponible indica que el perfil de seguridad de inebilizumab es consistente con su mecanismo de acción y que sus riesgos son manejables, aunque todavía se dispone de datos limitados sobre su seguridad a largo plazo.
Ante la ausencia de comparaciones directas con rituximab u otros inmunosupresores, no es posible establecer su superioridad frente a estas alternativas, pese a ser el único tratamiento con autorización específica y con evidencia robusta para pacientes adultos con enfermedad relacionada con IgG4 activa, especialmente en aquellos con respuesta insuficiente, dependencia o contraindicación al tratamiento con glucocorticoides.
El resto de informes de posicionamiento terapéutico han valorado fármacos indicados para distintas patologías como neurofibromatosis tipo 1, esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica, rinosinusitis crónica con poliposis nasal, anemia hemolítica por crioaglutininas y el síndrome de quilomicronemia familiar.
