Pablo Malo Segura (Santiago de Compostela)
Las infecciones respiratorias y sistémicas pueden actuar como desencadenantes de eventos cardiovasculares, especialmente en pacientes vulnerables y personas mayores. Por ello, los participantes de la mesa ‘Herramientas de prevención: ¿qué podemos hacer por los pacientes más vulnerables?’, celebrada en el 48º Congreso Nacional de Semergen, reivindicaron integrar la vacunación como un pilar fundamental de la prevención cardiovascular integral, superando el enfoque tradicional centrado únicamente en los factores de riesgo clásicos.
Para el Dr. Vivencio Barrios, cardiólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal, profesor de la Universidad de Alcalá y miembro del Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de Semergen, «la vacunación debe considerarse como el cuarto pilar de la prevención cardiovascular». De este modo, se sumaría a la adopción de hábitos de vida saludables, el control estricto de los factores de riesgo tradicionales (como la hipertensión arterial, el colesterol, la diabetes o el tabaco) y la terapia farmacológica habitual.
La vacunación, el control de los factores de riesgo y una mayor coordinación entre atención primaria, cardiología y salud pública forman parte de las herramientas analizadas para avanzar hacia una prevención más integral
Durante la sesión, moderada por el Dr. José Polo, presidente de Semergen, se ha presentado la evidencia del documento de consenso ‘Prevención cardiovascular integral: el papel de la vacunación en el adulto mayor con enfermedad cardiovascular‘. Este trabajo, publicado en la revista científica Medicina de Familia-Semergen, ha sido elaborado por un panel multidisciplinar de 15 expertos de diferentes áreas como medicina familiar y comunitaria, cardiología y vacunación.
El documento señala que determinadas infecciones respiratorias y sistémicas no afectan únicamente al aparato respiratorio o al estado general del paciente y pueden favorecer la aparición o descompensación de eventos cardiovasculares. La respuesta inflamatoria provocada por la infección, junto con mecanismos como la inestabilidad de la placa aterosclerótica o el incremento del estado protrombótico, puede aumentar este riesgo, especialmente entre las personas mayores y quienes ya presentan enfermedad cardiovascular.
Gripe, neumococo, VRS, herpes zóster y Covid
El Dr. Vivencio Barrios abordó el impacto de diferentes infecciones en la salud cardiovascular. En concreto, señaló que la infección por gripe multiplica por 10 el riesgo de sufrir un infarto de miocardio y por 8 el de padecer un evento cerebrovascular (ictus). En este sentido, señaló que la vacuna antigripal cuenta con el máximo nivel de evidencia científica (recomendación 1A) y logra reducir hasta un 54% el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, disminuyendo sustancialmente la mortalidad total y las rehospitalizaciones.
La vacunación frente a la gripe es la que actualmente dispone de una evidencia más sólida en relación con la reducción de eventos cardiovasculares, particularmente entre pacientes de alto riesgo y después de episodios cardiovasculares agudos
Respecto a la neumonía neumocócica, primera causa de ingreso hospitalario en el mundo por cualquier motivo, el especialista advirtió de que en pacientes cardiópatas incrementa un 7,1% el riesgo de infarto de miocardio y un 5,8% el diagnóstico de nuevas arritmias o el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. Asimismo, advirtió sobre el virus respiratorio sincitial (VRS), cuyas tasas de complicaciones y mortalidad en adultos mayores son equivalentes o superiores a las de la gripe, y recordó el impacto del Covid-19 como desestabilizador agudo en pacientes que han sufrido episodios coronarios recientes.
Para trasladar este conocimiento a la consulta diaria, el Dr. Barrios defendió la regla de las 3R: «revisar el estado vacunal de los pacientes, recomendar de forma proactiva la vacunación según el riesgo y criterios locales y registrar que el paciente se ha vacunado».
Modificación del riesgo y el «pack vacunal» del paciente cardiorrespiratorio
Por su parte, la Dra. Esther Redondo Margüello, especialista en medicina familiar y comunitaria y miembro del Grupo de Trabajo de Infecciosas, Migrante, Vacunas y Actividades Preventivas (IMVAP) de Semergen, explicó por qué el paciente cardiorrespiratorio es más vulnerable a la infección, cómo identificarlo en la consulta y la necesidad de recoger como una variable clínica el estado vacunal. «La infección también es riesgo cardiorespiratorio. El paciente cardiorespiratorio reúne alto riesgo clínico y alto retorno clínico. Tenemos que ir a un modelo participativo en el cual prescribamos vacunas», expuso.
La Dra. Redondo profundizó en los mecanismos fisiopatológicos subyacentes: la inflamación sistémica crónica, el estrés oxidativo y la inmunosenescencia. «La vacunación es una estrategia de modificación del riesgo, no un acto aislado; es una pieza esencial en el paciente vulnerable y es coste-efectiva. Debe incluirse como un pilar terapéutico más», aseguró.
La infección también es riesgo cardiorrespiratorio. El paciente cardiorrespiratorio reúne alto riesgo clínico y alto retorno clínico
La Dra. Redondo presentó el concepto de «pack vacunal del paciente cardiorrespiratorio» y repasó las vacunas con mayor beneficio demostrado. En la gripe, en mayores de 60-65 años, recomendó emplear vacunas de inmunogenicidad reforzada (alta dosis o adyuvadas), siendo la de alta dosis la que acumula mayor evidencia publicada.
Respecto al VRS, aportó datos del grupo de Valladolid que reflejan que el 80% de los adultos hospitalizados por VRS en España tenían patología cardiovascular previa. Resaltó que ensayos con la vacuna recombinante prefusión adyuvada (DAN-RSV y Clear-VE) muestran una reducción mantenida de casi el 61% en eventos cardiovasculares mayores (MACE) e ingresos.
En cuanto al herpes zóster, destacó la vacuna RZV frente al herpes zóster por su eficacia superior al 87% a 11 años y una reducción del 9% en la carga de enfermedad cardiovascular. Asimismo, en el Covid-19, trasladó el mensaje de que «el riesgo no es solo contagiarse sino descompensarse» y compartió datos que demostraban una reducción de riesgo de MACE en los pacientes como resultado de la protección sinérgica al coadministrar la vacuna frente al Covid-19 y la gripe.
«Las vacunas no se tienen que recomendar, se prescriben»
La Dra. María Fernández de Prada, especialista en medicina preventiva y salud pública del Hospital Álvarez Buylla de Mieres (Asturias) y miembro del GT IMVAP de Semergen, propuso un cambio de enfoque. «Las vacunas no se tienen que recomendar, se prescriben; hay que cambiar el chip». En su intervención, explicó que el envejecimiento natural del sistema inmune (inmunosenescencia) deteriora de forma crítica la función de los linfocitos T, perjudicando la presentación antigénica y la memoria inmunitaria.
El deterioro de los linfocitos T limita la protección natural y vacunal. No basta con presentar el antígeno: hay que potenciar activamente un sistema con peor presentación antigénica y menos células T funcionales
«No basta con presentar el antígeno», señaló, argumentando que para lograr una protección real en el adulto mayor o crónico es imprescindible compensar los déficits del sistema inmune seleccionando vacunas específicas con mayor carga de antígeno o con adyuvantes capaces de potenciar la respuesta celular. Como ejemplo de ello, se refirió a los datos de la vacuna adyuvada frente al VRS, cuya eficacia acumulada alcanza el 62,9% a lo largo de tres temporadas consecutivas, y valoró avances autonómicos como el de Asturias al extender la vacunación frente al VRS a la población con enfermedades crónicas avanzadas.
La Dra. Fernández de Prada señaló que «la prevención debe ser proporcional a la vulnerabilidad», lo que exige identificar la fragilidad del individuo, valorar su riesgo, seleccionar la formulación adecuada, completar pautas y aprovechar cualquier contacto asistencial para inmunizar. «La inmunosenescencia no elimina el valor de la vacunación, sino que obliga a diseñar y utilizar con una mayor precisión», añadió.
El papel de atención primaria para una prevención más integral
Durante la mesa se ha destacado también la necesidad de avanzar hacia una prevención que contemple de manera conjunta los diferentes factores que pueden condicionar el pronóstico de los pacientes más vulnerables. En este modelo, atención primaria desempeña un papel fundamental por su capacidad para realizar un seguimiento continuado de las personas con enfermedades crónicas, identificar factores de riesgo, revisar su estado vacunal y aprovechar las diferentes oportunidades de contacto con el sistema sanitario para incorporar medidas preventivas.
Los expertos han incidido asimismo en la importancia de reforzar la coordinación entre Atención Primaria, Cardiología y Salud Pública, facilitando circuitos compartidos que permitan mejorar las coberturas vacunales y trasladar las recomendaciones científicas a la práctica clínica. De esta manera, la prevención cardiovascular amplía su mirada más allá del control de la hipertensión arterial, el colesterol, la diabetes, el tabaquismo, la alimentación o la actividad física, incorporando también la prevención de aquellas infecciones capaces de precipitar complicaciones en pacientes especialmente vulnerables.
«Atención primaria tiene un papel fundamental para identificar riesgos, comprobar la situación vacunal y coordinarse con Salud Pública y otros niveles asistenciales. Integrar la vacunación de forma sistemática en el seguimiento de estos pacientes nos permite anticiparnos a complicaciones y avanzar hacia una prevención más completa y
personalizada«, ha concluido la Dra. María Fernández de Prada.
