Gema Maldonado Cantero (Bilbao)
Los casos de trombosis en niños y adolescentes no han dejado de crecer en los últimos años. Un estudio publicado el año pasado en Journal of Clinical Medicine, basado en datos de altas por este motivo en hospitales españoles, indica que la incidencia aumentó un 7,9% anual entre 2018 y 2023. Aunque sigue siendo poco frecuente en este grupo de población, el tromboembolismo venoso es común en hospitales pediátricos de tercer nivel. Se calculan unos 60 casos por cada 10.000 ingresos, la mayoría en dos momentos vitales muy diferentes: bebés menores de un año y adolescentes, con mayoría de chicas. «En más del 80% de los casos son trombosis provocadas generalmente por un catéter venoso central», afirma el Dr. Rubén Berrueco Moreno, jefe del Servicio de Hematología del Hospital Infantil San Juan de Dios de Barcelona.
¿Por qué han aumentado estos episodios, que pueden ser muy graves? «Estamos tratando cada vez a pacientes más complejos que antes no sobrevivían; también tenemos mejores métodos diagnósticos y mayor índice de sospecha», explica el experto, que ha impartido una de las primeras ponencias del LXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), que se celebra hasta el sábado en Bilbao.
¿Por qué aumentan las trombosis en esta población?: «Estamos tratando cada vez a pacientes más complejos que antes no sobrevivían»
Los factores de riesgo que pueden llevar a desarrollar uno de estos eventos cambian en función de la edad, aunque el catéter venoso central está presente en todas. En los recién nacidos, la necesidad de este tipo de vía implica un aumento del riesgo de trombosis. Pero también se dan otros factores. Una revisión sistemática y metaanálisis que publicó JAMA Network Open el pasado mes de mayo identificó la preeclampsia materna, el bajo peso al nacer, las cardiopatías congénitas y las infecciones como otras circunstancias que favorecen la aparición de trombosis.
En la edad escolar, se suman al catéter venoso central, causante del 43% de los casos, las infecciones, con un 34%, y el cáncer, con un 19%. La adolescencia, en cambio, tiene como principal determinante del riesgo la anticoncepción oral (26%), seguida del catéter venoso (24%), las infecciones (18%) y las alteraciones inmunitarias (16%).
Los factores de riesgo que pueden llevar a desarrollar uno de estos eventos cambian en función de la edad, aunque el catéter venoso central está presente en todas
¿Cómo abordar las trombosis en esta población?
No hay unas directrices únicas para tratar las trombosis en los menores de 18 años, porque en cada grupo de edad «tienen una etiología, fisiopatología, tratamiento y manejo de las complicaciones completamente diferentes», explica el hematólogo pediátrico. Y el principal reto es que «el nivel de evidencia es bajo», lamenta el especialista. Gran parte de la evidencia disponible se ha extrapolado de series de adultos o de series muy cortas con niños. Un aspecto en el que la investigación está mejorando poco a poco.
Los recién nacidos presentan sus propias particularidades. El Dr. Berrueco señala la «hemostasia del desarrollo». «Este concepto explica la fisiología de la hemostasia en la infancia y es especialmente marcada en el recién nacido. Todos los bebés del mundo nacen con una disminución fisiológica de los factores de la coagulación, lo que implica que van a producir menos trombina. Pero lo compensan con una disminución de la antitrombina». Esta compensación implica que los bebés van a tener una «resistencia natural a la heparina y, además, esta respuesta va a ser errática».
El principal reto es que «el nivel de evidencia es bajo»: gran parte se ha extrapolado de series de adultos o de series muy cortas con niños
Esta circunstancia, que el especialista señala como «importantísima», se suma a una serie de diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas que llevan a que el tratamiento de la trombosis requiera «dosis más altas» de anticoagulante con «volúmenes muy pequeños». «Y no hay formulaciones pediátricas, esto implica que puede haber errores de dosificación», advierte. Estos factores hacen que sea «muy importante» la monitorización de estos bebés y que las unidades pediátricas dispongan de un programa de capacitación de enfermería, de prescripción estandarizada y de preparación en farmacia de las dosis más bajas, jeringuillas y otros materiales adecuados para los bebés, así como de programas de educación para los padres.
Los hematólogos pediátricos ya disponen de anticoagulantes de acción directa (ACOD) por vía oral para tratar a los pacientes de corta edad, «y con buen sabor para niños. Era algo que esperábamos con ansia». Su eficacia y seguridad «son favorables», pero pueden tener interacciones. «Son pacientes graves, que están en el hospital y tienen otros tratamientos a los que pueden afectar». Prestar atención a una posible disfunción renal y hepática y hacer una buena monitorización son también recomendaciones a la hora de administrar un ACOD en estos pacientes.
El Dr. Berrueco insiste en la valoración de los sangrados menstruales en las adolescentes: «Hay que tenerlo en cuenta antes y durante el tratamiento con anticoagulantes»
En el caso de las adolescentes tratadas con anticoagulación, el experto ha hecho especial hincapié en los efectos de la medicación en su salud. Se sabe que en ellas hay un 40% más de situaciones de deficiencia de hierro y un 43% más de anemia, además de tener más sangrados y «peor calidad de vida», ha apuntado el experto, que ha hecho hincapié en los sangrados menstruales abundantes, un factor que tiende a minimizarse y que no se suele valorar. «Nos va a dar información clínica sobre el estado de salud de nuestras pacientes. Así que, por favor, ténganlo en cuenta antes de iniciar el tratamiento con anticoagulantes y durante el tratamiento», ha pedido al resto de hematólogos que asistían a su ponencia. Su valoración puede mejorar la elección del ACOD más adecuado en cada caso.
El Dr. Berrueco recomienda hacer preguntas concretas que indiquen si hay o no sangrados que se salen de lo normal. «Una duración de más de siete días de la menstruación, con cambios frecuentes antes de las dos horas y coágulos del tamaño de una moneda de euro nos ayudan a pensar que puede haber sangrado menstrual abundante». Su detección permitirá tratarlos: suplementar hierro, tratar la anemia y plantear un tratamiento hormonal, generalmente con progestágenos. El especialista recomienda hacer un manejo individualizado de estas pacientes.
