..Hortensia Mateo.
El acceso a los medicamentos contra la fibrosis quística no resulta fácil por su alto impacto económico. Así lo explica la Dra. Amparo Solé, neumóloga de la Unidad de Trasplante Pulmonar del Hospital La Fe, en esta entrevista con iSanidad. La especialista participó recientemente en una jornada de Bronquiectasias y fibrosis quísticas. Una mirada al futuro, organizada por OmniPrex y patrocinada por Chiesi. La Dra. Solé subraya la importancia del diagnóstico precoz en la evolución de la enfermedad y las diferentes manifestaciones clínicas de esta patología.
¿Cuáles son las principales dificultades que encuentra el médico en el diagnóstico de esta enfermedad?
En primer lugar a nivel genético, no todas las mutaciones que provocan disfunción de CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) en las células epiteliales están identificadas. Esto provoca que, en muchas ocasiones, sea muy difícil asegurar que una persona con alteraciones clínicas sugestivas fibrosis quística (FQ) pueda sufrir la enfermedad.
Otra de las dificultades que tenemos, una vez ya identificadas las dos mutaciones y diagnosticado al paciente con FQ, es que no se conoce qué porcentaje de proteína CFTR mutante es no funcionante como resultado de esta alteración genética. Es decir, cuando diagnosticamos a un paciente con FQ, en la práctica clínica en España desconocemos el porcentaje de disfunción de la proteína anómala. Por ejemplo, si tiene una función del 50%, las manifestaciones clínicas serán leves; pero si no funciona un 80-90% de la actividad normal, la enfermedad se presentará con las manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad. Esto es una limitación que tenemos en nuestro país, y sería importante a la hora de predecir la evolución de la FQ y también de valorar la efectividad de los nuevos tratamientos moduladores de la proteína CFTR “in vivo”.
Gracias al screening neonatal, realizamos un abordaje multidisciplinar anticipado desde el nacimiento
¿Cómo influye un diagnóstico precoz?
Gracias al screening neonatal, realizamos un abordaje multidisciplinar anticipado desde el nacimiento. Con lo cual, se puede aplicar las medidas preventivas necesarias para evitar que la FQ progrese. Esto ha permitido que los pacientes lleguen a la edad adulta en una mejor situación y, desde luego, que se alargue su expectativa de vida.
¿Cómo afecta la enfermedad y cuáles son sus principales manifestaciones clínicas?
La FQ es una afectación multisistémica, pero su gravedad dependerá de la combinación de dos mutaciones genética (existen más de 2000 CFTR mutaciones diferentes). CFTR es una proteína de membrana cuya función es clave para controlar la secreción de sodio, cloro, agua y bicarbonato. El origen de estos problemas radica en la mínima o nula función de este regulador de conductancia transmembranal de la fibrosis quística en las membranas celulares.
El fallo de la función (en intensidad y cualidad) de CFTR da lugar a manifestaciones clínicas heterogéneas de muy diversa gravedad y pronóstico. Es decir, dependerá de la cantidad de proteína CFTR que esté funcionando en la superficie de las células. Así que, una enfermedad clásica debida a unas mutaciones graves produce afectación respiratoria, digestiva, hepática y reproductiva, entre otras.
La FQ es una afectación multisistémica, pero su gravedad dependerá de la combinación de dos mutaciones genética. Existen más de 2000 CFTR mutaciones diferentes
Concretamente, a nivel pulmonar, se manifiesta como una infección bronquial crónica que dará lugar a bronquiectasias y, finalmente, insuficiencia respiratoria que en muchas ocasiones motiva un trasplante bipulmonar (aunque hay pacientes que fallecen sin esa posibilidad por diferentes causas). Es muy frecuente la insuficiencia pancreática exocrina que cursa con diarreas y que hay que tratar con enzimas pancreáticos para que se puedan absorber los alimentos. A veces, como resultado de las pancreatitis crónicas, se produce la destrucción del propio páncreas generando una insuficiencia pancrática endocrina resultando en una diabetes. También en el área digestiva, se desarrolla hepatopatía que puede evolucionar en cirrosis en el 20% de los casos.
¿Cuáles son los tratamientos que tenemos actualmente disponibles?
Tenemos dos líneas de tratamiento. Por un lado, el tratamiento sintomático que incluye antibióticos, enzimas pancreáticos, broncodilatadores, vitaminas, mucolíticos, hidratadores de moco, etc.
Y, por otro, los tratamientos moduladores del CFTR, que corrigen y/o potencian la proteína mutante CFTR. Entre estos últimos, tenemos un único potenciador para pacientes con mutaciones “gating” (que tienen cierta actividad funcional de CFTR en la superficie de la célula), y se denomina ivacaftor. Se dispone de dos tratamientos correctores que son lumacaftor y tezacaftor. Estos correctores se administran conjuntamente con el ivacaftor. Los correctores van dirigidos a pacientes con la mutación grave Delta F508 en homozigosis en rasgos generales. Así pues, se dispone de estos tratamientos para pacientes con mutaciones concretas que representan menos del 50% en nuestro país. Esto significa que mas de la mitad de pacientes FQ no disponen de tratamiento efectivo en la actualidad -a fecha primeros de octubre de 2019-, pero en un futuro próximo, se aumentará este porcentaje.
Recientemente – julio 2019- se ha dado un hecho singular. El Ministerio de Sanidad ha aprobado solo dos de los moduladores CFTR (ivacaftor y tezacaftor), pero no el lumacaftor en pacientes adultos
¿Tiene acceso el paciente a estos medicamentos? ¿Existe equidad entre las comunidades autónomas?
No existe acceso fácil, son medicaciones de alto impacto económico y requieren la autorización de la administración. Recientemente – julio 2019- se ha dado un hecho singular: el Ministerio de Sanidad ha aprobado solo dos de los moduladores CFTR (ivacaftor y tezacaftor), pero no el lumacaftor en pacientes adultos. Actualmente, el lumacaftor está autorizado y subvencionando en Canarias para todas las edades, pero en el resto de las Comunidades Autónomas no. El Ministerio de Sanidad e Igualdad ha emitido un posicionamiento favorable de lumacaftor solo para niños de entre 6 y 12 años.
El Ministerio ha aprobado el lumacaftor solo para población pediátrica, pero no para pacientes adolescentes y FQ adultos con las mismas mutaciones. Entonces, ¿qué pasa? ¿Es bueno para niños pero no para adultos? No tiene mucho sentido y el problema radica en parte en que hay muy poca evidencia científica en la vida real. También sucede lo mismo en determinados hospitales y consejerías, donde las comisiones para medicaciones de alto impacto económico pueden o no autorizar estas medicaciones, existiendo disparidad entre las diferentes autonomías en el acceso a estos medicamentos contra la fibrosis quística.
Existe disparidad entre las diferentes autonomías en el acceso a estos medicamentos contra la fibrosis quística
¿Qué lugar ocupa la medicina personalizada ante esta enfermedad?
Total. De hecho, si hay un prototipo de medicina personalizada sería en la FQ. Porque hay que ajustar el tratamiento al paciente de acuerdo a sus mutaciones genéticas. Y yo creo que, dado los tipos de tratamientos tan especializados que tenemos y que vamos a tener, será importante determinar en todos los pacientes qué porcentaje CFTR tienen funcionante y cuánto porcentaje de actividad se rescata con los diferentes tratamientos moduladores para dar el más adecuado y que resulte coste-efectivo.
¿Cómo ha evolucionado la esperanza de vida en estos pacientes?
En los 25 años de mi carrera profesional, creo que no hay ninguna otra patología que haya avanzado tanto en el manejo de la misma y en expectativa de vida. Cuando yo empecé, la FQ se daba en la asignatura de pediatría y los pacientes morían en edades pediátricas. Actualmente, la esperanza de vida supera los 40 años en la mayoría de los países industrializados. En nuestra unidad se atienden pacientes con 50 y 55 años, por ejemplo. El tener el screening neonatal, el haber mejorado los equipos multidisciplinares, disponer de más fármacos, y ahora con los moduladores, hace que el perfil epidemiológico de la FQ y la expectativa de vida haya variado muchísimo. Tanto la administración como los equipos asistenciales multidisciplinares deben adaptarse al nuevo modelo de pacientes con FQ generado con todos estos avances.
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