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Dr. Joaquín Gómez: “Los pacientes que no son intervenidos en unidades de referencia tienen un mayor índice de complicaciones”d

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..Fernando Ruiz.
El 58% de pacientes de cáncer de tiroides está siendo intervenido actualmente en unidades no especializadas, la mayoría precisa ser reintervenido y el 60% sufre secuelas. Son algunos datos que aporta la Asociación Española de Cáncer de Tiroides (AECAT) en el Manifiesto para la excelencia asistencial del cáncer de tiroides en España. El manifiesto cuenta con once recomendaciones para mejorar el abordaje de esta patología, que afecta a 8.000 personas en España; la mayoría mujeres (87%) jóvenes. Por ello el Dr. Joaquín Gómez, coordinador de la sección de cirugía endocrina de la AEC, ha explicado a iSanidad la situación actual del abordaje de esta patología

El 58% de los pacientes de cáncer de tiroides es intervenido en unidades no especializadas, ¿Cómo impacta esto es su calidad de vida?
Impacta de dos formas fundamentalmente. Una más directa y otra más indirecta. La primera forma, viene dada porque se sabe, hoy en día, que los pacientes que no son intervenidos en unidades de referencia, en centros especializados tienen un mayor índice de complicaciones en esta cirugía. De hecho, estos pacientes tienen complicaciones. Lesiones como puede ser la lesión del nervio recurrente. Este daño les produce cierta afonía o ronquera, o la lesión de las glándulas paratiroides.

Esta dolencia obliga al paciente a tomar suplementos de calcio que vienen a ser muchas pastillas día a día. Además esta situación repercute en la calidad de vida de los enfermos. Esto de forma directa. En cambio de forma indirecta, los pacientes, que no son intervenidos en centros de referencia por cirujanos, que no son expertos en esta patología, puede ser que no tengan una cirugía completa de inicio. Asimismo, esta situación puede repercutir en más pruebas, más reintervenciones, más seguimiento. Por ello, esto aunque de forma indirecta puede afectar a la calidad de vida del paciente. Estas personas necesitan ir más al hospital a hacerse pruebas que a lo mejor de otra forma no serían tan necesarias o de una forma tan continuada. Es más, esta necesidad les afecta mucho en su calidad de vida.

La lesión de las glándulas paratiroides obliga al paciente a tomar suplementos de calcio, que viene a ser 6,8,10 pastillas diarias

¿Cuáles son las principales secuelas que sufren esto pacientes tras la intervención?
Es cierto que la afonía o la suplementación del calcio son las secuelas más frecuentes  en centros de no especialización porque probablemente son de las más incapacitantes. La lesión recurrencial, la del nervio recurrente, produce una afonía o una ronquera que les condiciona mucho la vida. Sobre todo a personas que trabajan con su voz, como pueden ser cantantes, maestros etc. Les condiciona mucho día a día.

La otra complicación que hablamos la otra secuela, es el hipoparatiroidismo. La necesidad de calcio después de la cirugía implica que algunos pacientes tienen que tomar 6,8,10 pastillas todos los días. Con lo cual, también es muy importante. Sin embargo, existen otras secuelas, que sin ser tan frecuentes o tan importantes como estas también condicionan la vida de los pacientes. Complicaciones como la lesión de otras estructuras nerviosas que tenemos en la región cervical, linfáticas, en disecciones ganglionares podemos tener problemas con el conducto torácico, incluso la infección de herida o el sangrado. No obstante, esta última secuela es poco frecuente en esta cirugía, pero para los pacientes que la sufren es importante para ellos.

La afonía o la suplementación de calcio son las secuelas más frecuentes y probablemente de las más incapacitantes

 El otro día presentaban un informe del que hablaban de la falta de unidades de referencia ahora mismo en España, ¿Qué necesidades hay? Y ¿Con cuántas contamos en la actualidad?
Es difícil saber que necesidades hay y que factores influyen, porque hay muchos condicionantes. Por un lado deben ser las suficientes para que todo paciente tenga acceso a ella sin que le condicione un hándicap en su día a día para él, para su familia, para sus desplazamientos. No obstante, deben  ser suficientes para tener un acceso adecuado cada paciente, sin ser demasiadas porque deben de concentrar un número de casos suficientes. De esta manera, todo el equipo multidisciplinar, que atendemos a estos pacientes, acumule la experiencia necesaria para tratar de forma adecuada a estos pacientes.

Con lo cual, el número de cuántas unidades necesitamos es difícil de decir. Desde la Asociación Española de Cirujanos, a día de hoy, tenemos contabilizadas unas 40, 45 en España. Además, yo creo que es un número razonable pero puede aumentar con un compromiso de mantener los estándares y la calidad de atención en estos pacientes.

Desde la Asociación Española de Cirujanos tenemos contabilizadas unas 40, 45 unidades de referencia

¿Cuál es la principal barrera para su implantación?¿Es una cuestión económica o formativa?
Yo no diría que es únicamente económica. Obviamente, la económica influye, pero existen otros muchos factores, como por ejemplo la formación de los médicos recién acabada la especialidad no siempre es fácil. Existe una temporalidad en la profesión médica que no siempre te permite realizar estancias formativas en otros centros. También existen muchos trámites administrativos que muchas veces no es fácil solucionar, sobre todo entre comunidades autónomas para derivar pacientes a centros más especializados. Historicamente en España no ha sido fácil el trasladar o derivar enfermos.

Es verdad que, la relación médico paciente a veces es tan intensa por las dos partes, que derivarlo a otro médico tampoco es sencillo. Desde ese punto de vista, las asociaciones como la Asociación Española contra el Cáncer de Tiroides (AECAT) está haciendo una labor de información al paciente. Es más, este trabajo nos esta impulsando a que trabajemos en este sentido. En este sentido, creo que es muy importante y tenemos que ir todos en la misma dirección.

Hay muchos tramites administrativos entre comunidades autónomas que no es fácil solucionar

Están ultimando un modelo para certificar a los profesionales en cáncer de tiroides, ¿Qué plazos manejan para poder acreditar a todos los profesionales dedicados a esta patología?
Es difícil hablar de plazos, nos estamos apoyando mucho en otros compañeros de otras especialidades. Especialidades como pueden ser la de mama o la del colon. Estas, tienen unos sistemas de acreditación muy bien montados y  además, los usan. Además yo creo que es el camino. Pero es difícil ahora mismo hablar de plazos.

Es cierto que estamos ultimando el modelo desde la asociación española de cirujanos y estamos trabajando en tener definidas las bases y los términos, sin embargo, existen ciertas dificultades, administrativas o formativas. Por ello estamos elaborando un documento de consenso con todas las especialidades que trabajamos en el cáncer de tiroides. De hecho, esperamos tenerlo muy pronto porque las asociaciones de pacientes son las primeras interesadas. De modo que este interés nos están empujando para impulsar, para llevarlo a cabo. Aunque es difícil hablar de plazos, yo espero que en los próximos años ya demos un paso importante.

Se está elaborando un documento de consenso con todas las especialidades que trabajan en el cáncer de tiroides

Han publicado recientemente un consenso sobre la enfermedad, ¿Cuáles son las principales líneas en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes?
Lo más importante del cáncer de tiroides, es que es una patología con un pronóstico aceptable en la mayoría de los pacientes. Pero, aun hoy en día, no sabemos porque algunos pacientes su evolución no es tan favorable como otros. Por ello, estamos trabajando en la medicina personalizada. Es más, se está trabajando en el diagnóstico para hacerlo aún más preciso. De esta manera, intentar identificar con marcadores moleculares otras herramientas que nos permitan saber que pacientes tienen más riesgo de una evolución más desfavorable.

En este sentido, en el tratamiento se esta intentando hacer una cirugía personalizada. Hace unos años se quitaba el tiroides y los ganglios a todos los pacientes. En cambio hoy en día sabemos que no es necesario en muchos pacientes ser tan agresivos. Aunque, todavía nos falta saber en que pacientes podemos ser más o menos agresivos  en la cirugía. En cuanto al seguimiento también se esta avanzando mucho en la necesidad de dar tratamiento con radioyodo y ser más estrictos en el seguimiento con unos pacientes que con otros.

Yo creo que la clave de esto es hacer una medicina personalizada de la que tanto se habla hoy en día. Así, intentar identificar las necesidades reales de cada paciente porque todavía por desgracia  la evolución de algunos pacientes no es tan favorable como esperamos al inicio.

El cáncer de tiroides es una patología con un pronóstico aceptable en la mayoría de los pacientes

Hablabamos antes del número de unidades de referencia y de las necesidades que hay. ¿Tenemos ahora unidades de referencia en todas las comunidades autónomas? ¿Es igual el acceso para todos los ciudadanos del país?
El problema es que actualmente en España no tenemos una forma de decir si es una unidad de referencia o no. Los consensos y los documentos que estamos elaborando si que hablan de un mínimo tanto a nivel humano como a nivel de numero de intervenciones de casos y de equipamiento tecnológico.

Yo puedo decir que en todas las comunidades hay unidades que cumplen estos mínimos. El problema que no tenemos una forma de demostrarlo, de certificarlo de cara al paciente  ni de cara a los propios profesionales. No obstante, cuando buscamos un centro donde derivar al paciente,  nos falta la herramienta para certificar que en ese centro se hace de forma correcta.

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