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Residentes-doctores y médicos-científicos. Antonio G. García

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..Antonio G. García. Catedrático Emérito de Farmacología de la UAM y presidente de la Fundación Teófilo Hernando.
El otro día vino a mi laboratorio un alumno de sexto curso de medicina para realizar su trabajo fin de grado (TFG). Le ofrecí un tema, relacionado con la esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Cuando le comenté que tenía que dedicar tiempo al trabajo experimental, me dijo que no disponía del mismo; las rotaciones clínicas y los preparativos del MIR no dejaban tiempo para la ciencia. Quería hacer algo que no le quitara tiempo para así cumplir con el requisito académico del TFG.

Días después me vino a ver un residente de primer año que quería hacer la tesis doctoral. Le ofrecí hacerla en un modelo triple transgénico de ratón, que reproduce algunos aspectos histológicos de la enfermedad de Alzheimer, placas seniles y husos neurofibrilares en hipocampo y corteza prefrontal. Le expuse el tema, que le fascinó. Sin embargo, cuando supo que debía dedicar las tardes de cada semana a hacer los experimentos pertinentes, se alarmó. No creyó tener fuerzas para, una vez terminada su tarea asistencial a las 15 horas, llegar al laboratorio a las 16 horas, y a casa a las 21 o 22 horas.

El otro día vino a mi laboratorio un alumno de sexto curso de medicina para realizar su TFG. Le ofrecí un tema, relacionado con la esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

¿Y si vinieran solo tres tardes, por ejemplo, lunes, miércoles y viernes, pregunté al alumno de sexto y al residente de primero? Ambos dudaron y, con la idea de facilitarles su incursión en el método científico, reduje aún más sus obligaciones presenciales. Tampoco debió convencerles mi oferta minimalista, pues pasaron varias semanas y obtuve la callada por respuesta.

El laboratorio enseña y curte. Se aprende tanto o más del experimento fallido que del exitoso. Desarrolla nuestra mente y actitud crítica. Pero, sobre todo, con el diseño del experimento, su realización, el esfuerzo de interpretar los datos y forjar una hipótesis, aprendemos nada menos que a pensar. Es ni más ni menos que la práctica de las etapas del método científico, acrisoladas durante cientos de años desde que Francis Bacon las formulara: observación, hipótesis, experimento análisis e interpretación de los datos, rechazo o aceptación de la hipótesis. Y vuelta a empezar.

La dicotomía investigación básica o clínica debe sintetizarse en la práctica científica del propio médico

Recuerdo que allá por los años 90, un residente de farmacología clínica, terminada su tarea en el Hospital La Paz, llegaba a mi laboratorio poco después de las tres de la tarde: solo tenía que cruzar la calle que separaba el hospital de la facultad. En el mismo día, adaptaba su cerebro a dos situaciones distintas: por la mañana, informes sobre niveles plasmáticos de antiepilépticos, diseño y realización de un ensayo clínico, o redacción de informes farmacoterápicos; por la tarde, perfusión de la glándula adrenal de gato para estudiar la regulación muscarínica de la liberación de adrenalina, o cultivo de células para realizar estudios de neurotoxicidad y neuroprotección.

Así, tras aquellas tardes que duraban hasta bien entrada la noche, culminó su tesis doctoral sobre temas de muerte celular y fármacos que pudieran prevenirla entre otros, los antagonistas del calcio, tesis que el doctor Francisco Abad Santos presentó y defendió en 1994.

El hoy profesor titular de farmacología de la UAM y jefe del Servicio de Farmacología Clínica de La Princesa, doctor Francisco Abad, es una fuerza de la naturaleza. En poco más de dos décadas, ha desarrollado ese Servicio hasta las cotas más altas de esta todavía desconocida (en España) especialidad médica, y lo ha hecho con tan solo dos plazas asistenciales de médico.

En poco más de dos décadas, ha desarrollado ese Servicio hasta las cotas más altas de esta especialidad médica, la farmacología

Cuenta sin embargo con una veintena de colaboradores, una línea de investigación en farmacogenética con alta penetración internacional, la mejor Unidad de Ensayos Clínicos de Fase I de España, con una alta y constante demanda de estudios que la mantiene saturada de trabajo y supone una de las fuentes más relevantes de financiación de la Fundación de Investigación Biomédica de La Princesa. A ello hay que añadir las numerosas colaboraciones científico-asistencial con otros Servicios, las ayudas del FIS y de otras instituciones y, sobre todo, la idea de hacer las cosas bien, con protocolos normalizados de trabajo, inspecciones de agencias de calidad o la formación de residentes.

¿Pudo desarrollar tal actividad asistencial y científica sin haber pasado por la experiencia del residente-doctor? Es posible; pero no habría sido lo mismo.Un médico residente doctor verá a sus futuros pacientes con una óptica más crítica y objetiva, y captará con más rapidez sus problemas de salud y la solución a los mismos

El Servicio de Farmacología cuenta con una veintena de colaboradores, una línea de investigación en farmacogenética con alta penetración internacional

¿Cuál es la diferencia entre un residente doctor y la de otro no doctor? Desde el punto de vista asistencial se me ocurre que tan solo reside en la barrera del método científico, que separa a ambos. Los dos pueden practicar una excelente medicina, pero mientras que el no doctor se limita a esa loable actividad, el doctor piensa en ir más allá, ve a cada paciente como distinto del anterior, se pregunta por qué el asma de uno evoluciona tan distinta de la del otro, acumula una casuística que se enriquece con los años, asiste a congresos internacionales para incorporar las técnicas más avanzadas en el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes, busca la colaboración con otros científicos básicos y, lo que es más importante, puede incluso crear su propio laboratorio, cercano a la cabecera del paciente.

En julio de 1968, cuatro jóvenes médicos del Servicio Público de Salud de los EEUU, aterrizaron en los Institutos de Salud Pública, Bethesda, Maryland. Con el objetivo de entrenarse como científicos durante un periodo de dos años. La idea era formarles para que, en el desarrollo de su carrera de médicos, incorporaran la ciencia como parte de su actividad clínica. Con los años, los cuatro protagonizaron hallazgos relacionados con el descubrimiento de los oncogenes, el desarrollo de las estatinas, o el descubrimiento de una familia de receptores acoplados a proteínas G, que luego serían dianas para un tercio de los fármacos aprobados por la FDA para tratar diversas enfermedades. Los cuatro jóvenes médicos-científicos eran Harold Varmus, Michael Brown, Joseph Goldstein y Robert Lefkowitz, que más tarde recibirían el Premio Nobel por sus notables descubrimientos.

Deben habilitarse programas de inmersión científica para aquellos residentes más motivados por la investigación

Cabe preguntarse para qué hacen falta entonces los médicos-científicos. Esta pregunta se la hace Lefkowitz en un comentario que acaba de publicar en el NEJM, volumen 381, pp. 399-402, en agosto de 2019. El descubridor de la estructura molecular y su acoplamiento a las proteínas G del receptor adrenérgico beta, junto con otros coautores, se pregunta por qué, en las últimas dos décadas, ha disminuido drásticamente el número de médicos-científicos en los EE. UU., que alcanzó un pico del 4,7% en los años de 1980 y se ha reducido al 1,5% en la actualidad.

En su comentario del New England, Robert Lefkowitz y colaboradores proponen que los centros académicos médicos creen una red nacional que preste apoyo a los jóvenes médicos-científicos. En cada uno de esos centros existiría una oficina de médicos-científicos que, liderada por facultativos con visión, dedicaría sus esfuerzos a inspirar y apoyar su formación tanto en medicina clínica como en biología fundamental. Para ello, crearían microambientes de investigación en los que dedicarían sus esfuerzos a la solución de importantes problemas de salud como el envejecimiento de la población, el incremento de las enfermedades transmisibles, la medicina de precisión o las enfermedades neurodegenerativas.

Los institutos de investigación sanitaria y las redes de investigadores no están favoreciendo la formación de más médicos científicos

¿Es posible que esta interesante idea pudiera implantarse en España? Ya existe una red de institutos de investigación sanitaria hospitalaria y varias redes temáticas. Esta red está apoyada por el Instituto de Salud Carlos III y el Ministerio de Ciencia y Tecnología y Universidades. ¿Pero es esperable que estas infraestructuras y redes favorezcan la formación de más médicos-científicos en España?. De ninguna manera.

En mi experiencia como miembro de algunas redes e institutos, los clínicos se limitan casi por completo a proporcionar muestras de líquidos orgánicos o biopsias tisulares para su investigación por los básicos. Esto no sirve para que la idea esgrimida por Lefkowitz cuaje en España. Si no se acota un tiempo generoso y las infraestructuras y el apoyo necesarias para esa formación, con una inmersión y dedicación a la tarea investigadora, durante uno o dos años, no lograremos despertar vocaciones científicas en los jóvenes residentes con empuje e ilusión. Y seguiremos otros 100 años, en la situación actual, los básicos en el laboratorio y los clínicos en la cabecera del paciente.

Antaño gocé en mi laboratorio de la compañía de algunos estudiantes de medicina, que hicieron sus trabajos para el Minicongreso en temas experimentales. Y tuve también la colaboración de algunos residentes que extendían su jornada matinal en el hospital con su estancia vespertina en mi laboratorio del Instituto Teófilo Hernando/Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina de la UAM.

En mi experiencia, lo clínicos se limita casi por completo a proporcionar muestras de líquidos orgánicos o biopsisas tisulares para su investigación por los básicos

Me vienen a la cabeza los nombres del Dr. José Horga de la Parte, hoy catedrático de farmacología de la Universidad Miguel Hernández y jefe de Servicio de Farmacología Clínica del Hospital General de Alicante), la Dra. Magdalena Hernández (hoy coordinadora de un Centro de Salud de Alicante), el Dr. Jesús Frías Iniesta (hoy catedrático de farmacología y jefe de Servicio de Farmacología Clínica de La Paz), Dr. Pedro Zapater Hernández (hoy jefe clínico y profesor titular de la Universidad Miguel Hernández, Hospital General de Alicante) o el Dr. Fernando García Alonso (quien trabajara largos años en el Ministerio de Sanidad, presidiera el FIS, y que hoy trabaja en la industria farmacéutica), o el Dr. Francisco Abad (hoy profesor titular en la UAM y jefe de Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Universitario de La Princesa).

Algo debió cambiar en la formación de residentes al iniciarse el tercer milenio, pues desde entonces, no he tenido médicos entres mis doctorandos. Sin embargo, sigo creyendo que un médico doctor es diferente. Añade a la excelencia asistencial el rigor científico, el espíritu innovador, en suma, el avance científico allá en la frontera del conocimiento, que el doctor sabe cómo incorporarlo a su Servicio para el pronto y continuado beneficio de sus pacientes. Por eso, creo que debemos crear la atmósfera adecuada para que en España haya más residentes doctores, más médicos científicos.

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