..Cristina Cebrián.
Ante la emergencia sanitaria provocada por el Covid-19, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) establece recomendaciones sobre la gestión de medicamentos paliativos para pacientes con enfermedades en fase terminal o paliativa. Su objetivo es evitar que la situación afecte a la disponibilidad de estas terapias.
Los pacientes en fase terminal, como los oncológicos entre otros, siguen un tratamiento de sedación paliativa como estrategia eficaz para mitigar su sufrimiento. La Aemps recuerda que algunos de esos fármacos también se utilizan para el tratamiento de pacientes con Covid-19 hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Algunos de los tratamientos paliativos se han convertido en “imprescindibles” en las UCI hospitalarias, por lo que la AEMPS invita a buscar alternativas ante el Covid-19
Ante el aumento de la demanda de este tipo de medicamentos, la Agencia advierte de que “puede afectar a la disponibilidad de algunos fármacos de uso habitual en la atención a pacientes terminales”. Además, algunas de estas terapias se han convertido en “imprescindibles” en estos momentos en las UCI hospitalarias.
Por ello, de manera temporal, la Aemps invita a buscar soluciones terapéuticas para los pacientes en fase terminal. De este modo se podrán reservar los medicamentos paliativos para pacientes críticos sin alternativas. La principal recomendación que hace la Agencia para el manejo terapéutico de pacientes terminales es combinar opiáceos y benzodiacepinas/neurolépticos, en los que sea necesaria sedación terminal, estén o no afectados por Covid-19.
Por otro lado, ante lo impredecible de esta situación, tanto profesionales sanitarios como la propia Aemps “deberán ir revisando estas recomendaciones, en función de la disponibilidad de medicamentos en cada momento”, señalan.
La Aemps recomienda el uso de metadona o morfina, por vía parenteral, con una dosis de inicio en pacientes naïve de 30 mg al día
Manejo de opiáceos y neurolépticos
Con respecto al uso de opiáceos para cuidados paliativos, la Aemps recomienda el uso de metadona o morfina por vía parenteral, preferentemente vía subcutánea (SC). En concreto, establece una dosis de inicio en pacientes naïve de 30 mg al día repartidos en 6 dosis de 5 mg cada una por vía subcutánea, a ser posible en palomilla. Si fuera necesario, se puede incrementar la dosis diaria en un 50%. Es decir, 7,5 mg cada 4 horas. También se puede ir aumentando la dosis en función de la respuesta.
En caso de que el paciente ya estuviera tomando morfina previamente, la Aemps indica que se puede aumentar un 50% esa dosis diaria previa. Pero recuerda que la necesidad de pasar de vía oral a vía parenteral “obliga a dividir la dosis diaria por tres (ratio 3:1)”.
Por otra parte, se establece la recomendación de aplicar metadona en pacientes naïve con una dosis inicial de 10 mg cada 12 horas por vía subcutánea y mediante ampollas de 10 mg/ml. Al igual que con la morfina, el aumento de la dosis será del 50%. Y si el paciente estaba tomando previamente metadona por vía oral, se divide la dosis diaria por dos (ratio 2:1).
La escasez de midazolam obliga a proponer alternativas terapéuticas como la combinación de opiáceo más levomepromazina
Alternativas ante la escasez de midazolam
Sobre los neurolépticos / benzodiacepinas, la Aemps establece el midazolam como el medicamento de elección. Sin embargo, su escasez en estos momentos obliga a proponer alternativas terapéuticas. Por ejemplo, como primera opción, se indica el opiáceo por vía SC más levomepromazina en dosis de 12,5-25 mg cada 8 horas.
Cuando la levomepromazina no esté disponible, la Aemps propone combinar opiáceo por vía SC más diazepam por vía rectal con dosis de 5 ó 10 mg cada 12 horas. Como tercera opción, cuando la via rectal no se pueda utilizar se indica opiáceo por vía SC más una benzodiacepina por vía sublingual. Esto es, lorazepam de 1 mg cada 6 horas o transmucosa de, 5-10 mg cada 6-8 horas.
También existe una cuarta opción de tratamiento para pacientes que no puedan incluirse en alguna de las opciones anteriores. Para estos casos excepcionales, la Aemps explica que se puede utilizar una pauta de opiáceos combinados con fenobarbital o clonazepam. Pero sobre estos dos últimos, administrados por vía SC en infusión de 24 horas, la Agencia asume que “se carece de experiencia suficiente de uso con esta vía de administración”.
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