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Los intensivistas continúan luchando en las UCI contra el Covid-19. Además de atender y tratar las principales complicaciones de este virus, también tienen que controlar infecciones secundarias. Entre ellas, destacan las complicaciones bacterianas y alteraciones neurológicas, así como la neumonía asociada a la ventilación mecánica (Navm).
Estos son algunos de los puntos que se discutieron en el seminario online Actualización en el manejo de la neumonía por Covid-19, organizado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), en colaboración con MSD.
Aconsejan realizar pruebas de plasma o broncoalveolares para abordar las complicaciones bacterianas
Tras intensas semanas de pandemia, los pacientes con Covid-19 ingresados en la UCI pueden experimentar patologías asociadas al dilatado ingreso, el cual puede superar incluso los 20 días. Así, hay que tener muy presente la necesidad de controlar infecciones secundarias. De hecho, ya durante la pandemia de la gripe española hubo un alto porcentaje de muertos con alta presencia bacteriana. Esta se producía a los 10-12 días de la evolución de la enfermedad, según explicó la Dra. Paula Ramírez, intensivista del Hospital La Fe de Valencia.
Hasta la fecha, las complicaciones bacterianas afectaban al 32% de los pacientes críticos y ahora la cifra aumenta con los enfermos de Covid-19. En este sentido, la infección altera la respuesta inmune, lo cual afecta a la respuesta inflamatoria. Debido a esto, al producirse mayor inflamación aumentan los riesgos de infección. Sumado a esto, la Navm provoca una mayor inflamación y esto afecta al control médico de la carga bacteriana.
Dra. Ballesteros: “Los pacientes con neumonía grave tienen más prevalencia de sufrir esas manifestaciones neurológicas”
Para abordar esta situación, además de realizar el diagnóstico habitual con radiografías, cultivos microbiológicos y criterios clínicos, la Dra. Ramírez aconsejó extenderlos con pruebas de plasma o broncoalveolares (BAL).
Afectación del sistema nervioso central
Durante el seminario los intensivistas también debatieron sobre la afectación del sistema nervioso central (SNC), especialmente cuando los pacientes Covid-19 despiertan de la sedación. En este sentido, la Dra. María Ángeles Ballesteros, del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander, expuso cómo se ha demostrado que hay una acción directa del coronavirus al SNC. De hecho, en la ciudad china de Wuhan llegó a afectar a más de un tercio de los pacientes, independientemente de que el pulmón sea el órgano diana.
“Los pacientes con neumonía grave tienen más prevalencia de sufrir esas manifestaciones neurológicas”, aclaró la intensivista. Aunque es habitual que un coronavirus afecte al SNC, la Dra. Ballesteros indicó que el Covid-19 se diferencia de otros coronavirus por manifestarse ya en los primeros días de infección, y no solo a posteriori. De hecho, hay estudios que demuestran que algunas afectaciones al SNC como las cefaleas y mialgias surgen antes incluso que las pulmonares.
El Covid-19 se diferencia de otros coronavirus por manifestarse ya en los primeros días de infección, y no solo a posteriori
Cuando el paciente despierta de la sedación estas afectaciones del SNC son más graves y, en algunos casos, el paciente permanece varios días sin lucidez. También puede encontrarse desorientado, agitado y con alteraciones que, en un principio, se podrían relacionar con encefalopatías, accidentes cerebro-vasculares, además de los efectos residuales de la sedación por los fármacos, que puede derivar en cuadros de delirium.
La intensivista indicó que aun es pronto para saber hasta qué punto son efectos secundarios de la infección o del proceso médico. Sin embargo, recomendó la realización de pruebas complementarias centradas en lo neurológico. “No debemos centrarnos solo en las complicaciones respiratorias y en el fallo multiorgánico. El abordaje, dentro de lo posible, debe ser global”, afirmó la Dra. Ballesteros.
Calculo correcto de las dosis de anticoagulantes
Los hematólogos también comentaron su experiencia en el abordaje de esta pandemia. Así, el Dr. Víctor Jiménez, hematólogo del Hospital La Paz de Madrid, expuso la coagulopatía asociada existente en todo el proceso de la infección. Se trata de un mecanismo que recuerda al que desarrolló la gripe A, aunque con diferencias.
Entre un 25% y un 31% de los pacientes con Covid-19 en UCI tienen riesgo de trombosis
“Surge la hipótesis de una sepsis viral”, indicó el experto, quien también relacionó la trombosis con la inflamación que conlleva la infección. Entre un 25% y un 31% de los pacientes con Covid-19 en UCI tienen riesgo de trombosis. Es un fenómeno que se da a pesar de las profilaxis antitrombóticas administradas. Por tanto, el “caballo de batalla” con el que se encuentran es calcular bien la dosis de anticoagulantes, especialmente en pacientes obesos.
Por otro lado, el Dr. Fernando González, genetista de la Universidad de Valencia, expuso cómo el coronavirus muta más lentamente que otros virus de ARN, como el VIH. Además, aunque este comparte particularidades con otros coronavirus como el del SARS, aun es pronto para saber si se trata de un fenómeno estacional.
Dr. González: “La entrada del Covid-19 se produjo por varias vías, por lo que tiene sentido buscar un paciente cero”
La entrada del Covid-19 se produjo por varias vías, “por lo que tiene sentido buscar un paciente cero”, señaló el genetista. También remarcó que “aún es pronto para saber qué factores del paciente lo vuelve más virulento y cuáles son propios del virus”. Sobre las teorías de que el virus SARS-CoV-2 se creó en un laboratorio, el Dr. Gonzalez se mostró tajante.
“El virus no ha sido generado artificialmente ni se escapó de un laboratorio”, aseguró. Además, indicó que el riesgo de reinfección existe en casos leves, pero aun no hay datos concluyentes sobre pacientes graves. Por último, recordó el valor de la tecnología genómica ya que “permite saber si la reinfección es del mismo linaje o nueva”.
