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Dr. Antonio González: “Tenemos mucha esperanza puesta en la inmunoterapia combinada con otros fármacos en cáncer de ovario”

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..Juan Pablo Ramírez.
La situación de las pacientes de cáncer de ovario ha cambiado de forma radical con la aparición de los inhibidores de PARP. La investigación trabaja en nuevos avances que permitirían una mejora de la supervivencia y de la calidad de vida. El codirector del departamento de Oncología de la Clínica Universidad de Navarra y miembro de la Fundación ECO, el Dr. Antonio González, señala que hay muchas esperanzas puestas en la inmunoterapia combinada con otros fármacos como inhibidores de PARP en cáncer de ovario.

Estamos ante un cáncer con una alta mortalidad ocasionada en gran medida por el retraso en el diagnóstico, ¿qué medidas se pueden adoptar para una rápida detección?
A día de hoy el cáncer de ovario no tiene técnicas de cribado poblacional, que permitan un diagnóstico precoz. Lo que sí podemos es instruir a la población y a los médicos de atención primaria para que ante determinados síntomas sospechen que puede haber un cáncer de ovario y podamos hacer un diagnóstico temprano de la enfermedad sin que se haya extendido más de lo deseable.

El factor hereditario influye en un 15% de las pacientes, ¿cómo se está haciendo el seguimiento de las personas con antecedentes familiares?
A día de hoy cuando en una paciente a la que se le diagnostica un cáncer epitelial de ovario está indicado la realización de un análisis genético para saber si la paciente es portadora de una mutación del gen BRCA. Esto ocurre en aproximadamente un 15% o un 20% de las pacientes.

Podemos instruir a la población y a los médicos de atención primaria para que ante determinados síntomas sospechen del cáncer de ovario

Tiene mucha importancia para la paciente porque tener una mutación BRCA implica una serie de cuestiones pronósticas, pero también es un factor predictivo de respuesta a nuevos fármacos como los inhibidores de PARP, pero también tiene una gran transcendencia para la familia porque si la paciente es portadora de la mutación, podemos investigar en su entorno. Vemos si las hijas, las hermanas o las sobrinas pueden ser portadoras de esta mutación. En tal caso, les invitamos a que participen en un programa de diagnóstico precoz o de cirugía preventiva cuando llegue el momento adecuado en las unidades de consejo genético.

¿Hasta qué punto es importante en estas pacientes un diagnóstico precoz? ¿Cómo influye en el pronóstico?
Influye mucho un diagnóstico temprano en el cáncer de ovario. Las pacientes que se diagnostican con tumores localizados o limitados al ovario o la región de la pelvis tienen una supervivencia mayor que aquellas en las que en el momento del diagnóstico se ha extendido a otros órganos.

¿Hasta qué punto la biopsia líquida está en el horizonte para cáncer de ovario?
Está en el horizonte pero es cierto que todavía no es una tecnología que se haya implementado de forma rutinaria en nuestra práctica clínica y está bajo el ámbito del ámbito de la investigación. Sin duda, va a tener futuro en el cáncer de ovario, puesto que nos va a permitir identificar determinadas alteraciones moleculares que pueden ir cambiando con el tiempo y pueden ser la justificación de que algunas pacientes se hagan resistentes a determinados tratamientos.

Desde las sales de platino en los años 70, probablemente los inhibidores de PARP sean el avance terapéutico más importante en cáncer de ovario

¿Cómo ha cambiado el abordaje del cáncer de ovario tras la aparición de los inhibidores de PARP?
Desde la introducción de las sales de platino en los años 70, probablemente sea el avance terapéutico más importante en cáncer de ovario. Son unos medicamentos que aprovechan la inestabilidad genómica que tiene el cáncer de ovario para que las células no puedan sobrevivir y han cambiado la historia de la enfermedad, especialmente de las pacientes con mutación BRCA pero también del resto de pacientes. Gracias a estos medicamentos pacientes que hoy día adquieren respuesta a la quimioterapia, somos capaces de mantener esa respuesta durante un tiempo más prolongado de lo que duraba anteriormente. Han sido un hito en cáncer de ovario.

¿Hasta qué punto sería importante su administración en primera línea?
Hay en este momento evidencia de que administrar los inhibidores de PARP después de la quimioterapia de primera línea en cáncer de ovario, aumenta la supervivencia media a la enfermedad de forma muy significativa no solo en pacientes BRCA mutada, sino también en el resto de la población. Ya tenemos la aprobación de nuevos fármacos: olaparaib para las pacientes BRCA mutada tanto por la FDA como por la FDA. En España estamos pendientes de precio-reembolso.

La semana pasada se ha aprobado por la FDA niraparib como tratamiento de mantenimiento no solo en paciente BRCA mutada sino en todos las pacientes. Estamos pendientes de la aprobación de la EMA y a continuación de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (Aemps) y el reembolso. En el día a día, para las pacientes BRCA mutadas o pacientes que tengan inestabilidad genómica es prioritario disponer de los inhibidores de PARP. De hecho, en muchas pacientes en los hospitales se está administrando gracias al proceso administrativo uso compasivo. Obviamente, debería ser una de las prioridades en cuanto a la incorporación de nuevos fármacos en oncología.

¿Por qué responden mejor las pacientes BRCA mutadas?
Responden mejor porque el hecho de tener una mutación del gen BRCA hace que tengan más inestabilidad genómica. Al tener más inestabilidad genómica, cuando bloqueamos otros mecanismos de reparación del DNA como por ejemplo el bloqueo de PARP todavía generamos más inestabilidad genómica en esa célula lo que le hace insostenible. Pero los inhibidores de PARP pueden actuar incluso en pacientes que no tienen esa mutación.

¿Qué resultados se están consiguiendo en enfermedad mínima residual?
La enfermedad mínima residual es un concepto que llevamos trabajando mucho tiempo con respecto a la cirugía. Cuando una paciente se diagnostica de esta enfermedad requiere una cirugía citorreductora. Tiene un impacto muy importante en la vida de las pacientes. Si queda enfermedad visible dentro de la cavidad abdominal que el cirujano no puede erradicar, esas pacientes tienen un peor pronóstico. Desde el punto de vista de la enfermedad mínima residual sistémica a día de hoy no disponemos de ninguna tecnología que nos permita su identificación.

El Grupo Español de Investigación en Cáncer de Ovario tiene en marcha un estudio que está explorando la  inmunoterapia en pacientes en recaída

¿Qué puede significar la inmunoterapia?
El siguiente paso a nivel global en cáncer de ovario es la incorporación de inmunoterapia tanto en primera línea como en la recaída. Tenemos mucha esperanza puesta en la inmunoterapia combinada con otros fármacos. En este sentido, el Grupo Español de Investigación en Cáncer de Ovario, del que yo soy ahora presidente, tiene en marcha un estudio que está explorando la incorporación de la inmunoterapia en la recaída del cáncer de ovario. Esta inmunoterapia se combina con niraparib. Es un estudio que está reclutando pacientes y tenemos mucha esperanza de que mejore la situación de la recaída de las pacientes con cáncer de ovario.

¿Hacia dónde evoluciona la investigación?
Los siguientes pasos van a venir del bloqueo de algunas rutas metabólicas en cáncer de ovario, como los inhibidores de PI3K, que va a incorporarse a la investigación en breve. Otra línea muy importante son los anticuerpos conjugados con fármacos. El anticuerpo monclonal alcanza la célula del tumor e introduce este medicamento dentro de la célula.

Tenemos varios fármacos en desarrollo. La tercera línea de trabajo es seguir explotando la inestabilidad genómica que se produce por un déficit del mecanismo de reparación del DNA que se llama recombinación homóloga y hoy en día se están desarrollando fármacos que además de los inhibidores de PARP pueden aprovechar esta inestabilidad genómica y contribuir al éxito de los inhibidores de PARP o incluso funcionar en pacientes donde han dejado de funcionar.

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