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Pacientes críticos de Covid-19: las claves de su gravedad y manejo desde la experiencia de los médicos de UCI

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..Gema Maldonado.
¿Qué caracteriza a los pacientes críticos de Covid-19 que se han encontrado los especialistas de las Unidades de Cuidados Intensivos? Y, sobre todo, ¿cómo han abordado estos casos y qué resultados han obtenido? Cinco especialistas en Anestesiología que han tratado a estos pacientes durante la pandemia analizan durante el I Congreso Virtual Multidisciplinar Covid-19 la fisiopatología de la enfermedad, la inflamación que produce, los casos de fibrosis pulmonar y cómo han abordado cada uno de los aspectos, así como el papel de la ventilación invasiva y la nutrición para salvar la vida de estos pacientes.

El Dr. Errando revisó la fisiopatología de la enfermedad y destacó la afectación del sistema nervioso central, especialmente, la neuroinflamación en los pacientes críticos de Covid-19

La sesión titulada El Paciente crítico ¿Por qué tan graves?, ha contado con la ponencia del  Dr. Carlos Errandomédico adjunto del servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital General Universitario de Valencia, que revisó la fisiopatología que subyace tras la enfermedad Covid-19.

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Desde este punto de vista hizo un recorrido por la afectación pulmonar que produce la enfermedad, sus consecuencias en el torrente circulatorio y a nivel cardíaco, la hiperinflamación que caracteriza al Covid-19 y una afectación, en su opinión fundamental, la del sistema nervioso central, con un factor que “podría ser clave en la fisiopatología”: la neuroinflamación. El Dr. Errando destaca que la afectación del sistema nervioso central estuvo presente también en las epidemias de SARS y MERS; Sin embargo, no se observó en la series de casos de Covid-19 provenientes de China y tampoco en las iniciales de Italia.

En su ponencia, explicó que, aunque la infección, combinada con la afectación de órganos y sistema vascular, junto con la inflamación “generan ese bucle de empeoramiento”, aún falta “un nexo de unión entre ellos en la fisiopatología” de esta enfermedad. En este sentido teorizó sobre la posibilidad de que ese nexo fuera la acción colinérgica antiinflamatoria, “que explicaría los síntomas más específicos a nivel de sistema nervioso”.

El Dr. Ramasco cree que la tormenta de citocinas es “el manto” que recubre una “disfunción entre la respuesta inmune innata y la adaptativa” y una “disfunción endotelial vascular”

La inflamación fue desde el principio de la pandemia la protagonista del Covid-19 que analiza en su ponencia el Dr. Fernando Ramasco Rueda, jefe de la Unidad de Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario La Princesa de Madrid. Ha sido “el marco mental que ha dirigido los tratamientos”, señaló. Pero cuestionó el absoluto protagonismo de la conocida tormenta de citocinas, para tratar la gravedad de la enfermedad a partir de “una disfunción entre la respuesta inmune innata y la adaptativa” y de una “disfunción endotelial vascular” del paciente. “Uno de los misterios de esta enfermedad es porqué ha esa disfunción”.

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El Dr. Ramasco explica que las últimas investigaciones apuntan a que la tormenta de citicinas “es más un manto que recubre una expresión inmune, una expresión endotelial, una disfunción inmunotrombótica y también la expresión de los mismos receptores, que pueden producir una tensión directa de los órganos”. Y afirma que son claves marcadores de gravedad relacionados con la inflamación, como linfopenia, IL6, dímero D y ferritina. “Este último es el más importante en esta relación de Covid-19 e inflamación”. Concluye que hay que esperar si los resultados de los ensayos para comprobar is actuando sobre alguno de estos aspectos de la patogenia de la enfermedad o en la inflamación “podemos tener éxito”.

En el Ramón y Cajal, han detectado 31 casos de fibrosis pulmonar por Covid-19 a la que tratan de hacer frente con protocolo que incluye varias medidas

Entre las patologías que causa el Covid-19 se encuentra la fibrosis pulmonar. La Unidad de Anestesiología y Reanimación del Hospital Ramón y Cajal de Madrid ha atendido a 141 pacientes durante la pandemia. De ellos, 44 han fallecido hasta el momento y han detectado en 31 pacientes casos de fibrosis relacionada con el Covid-19, según explicó en su ponencia el Dr. David Pestaña Lagunas, Jefe de Unidad. En el análisis de los pulmones de ocho de estos fallecidos han encontrado dos patrones fundamentales: “daño alveolar difuso y neumonía aguda fibrinoide organizada. Los dos impiden el intercambio gaseoso”, explica.

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Una de las preguntas que durante su exposición trató de resolver es cómo tratar la fibrosis en estos casos. El Dr. Pestaña subrayó que la solución no pasa por encontrar “la famosa bala de plata” que acabe con la enfermedad, sino que por utilizar “un paquete de medidas a distintos niveles”. En su hospital, el protocolo que se aplica utiliza tocilizumab de forma precoz y, de forma preventiva, pirfenidona desde hace dos semanas, con el fin de disminuir la fibrosis. También destaca el “uso fuera de indicación” de anakinra de forma nebulizada en caso de fibrosis incipiente con elevado riesgo de mortalidad. Además, se administran antibióticos de amplio espectro.

Dr. Ferrando: “Probablemente por desconocimiento de la enfermedad, a muchos pacientes los hayamos intubado por el hecho de estar hipoxémicos”

La falta de conocimiento del nuevo virus y de fármacos eficaces para hacerle frente han dejado al soporte vital como principal herramienta para salvar la vida de los pacientes críticos por Covid-19. Sobre la ventilación invasiva, pero también la no invasiva, disertó el Dr. Carlos Ferrando Ortolá, anestesiólogo Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínic de Barcelona. En este centro han tratado durante la pandemia a 458 pacientes en su Unidad, con un porcentaje de mortalidad de cerca de un 11% hasta ahora.

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La evolución en los pacientes desembocaba en lo que el Dr. Ferrando considera una insuficiencia respiratoria hipoxémica producida por fenómenos trombóticos y una inhibición de la vasoconstricción hipóxica, “pero no es un distrés respiratorio como tal”, señala. Al distrés evolucionaban algunos pacientes y ahí “requerían intubación”. Pero su Unidad ha abordado la insuficiencia respiratoria hipoxémica con ventilación no invasiva. Cree que durante la pandemia, “probablemente por desconocimiento de la enfermedad, a muchos pacientes los hayamos intubado por el hecho de estar hipoxémicos”.

En su Unidad se han basado diferentes factores para decidir la intubación. No solo se ha tenido en cuenta la oxigenación. También factores como la disnea, el trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria, las imágenes y otro tipo de disfunciones orgánicas. El Dr. Ferrando y su equipo han analizado casi 700 pacientes y su conclusión es que el distrés respiratorio causado por Covid-19 no es muy diferente del causado por otras patologías. Entre sus peculiaridades se encuentra el factor vascular.

La maniobra de decúbito prono ha dado una “espectacular respuesta en la mejora de la oxigenación” en pacientes críticos por Covid-19

En los casos de distrés que se han encontrado, más allá de la protección pulmonar en ventilación mecánica, su Unidad indicaba maniobras de reclutamiento, la relajación neuromuscular y protocolizaron la “maniobra estrella” de la pandemia: el prono, principalmente por la “espectacular respuesta en la mejora de la oxigenación“.

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Uno de los aspectos que más ha sorprendido al Jefe de Servicio de la Unidad de Anestesiología y Cuidados Intensivos Quirúrgicos del Hospital Universitario de Elda, el Dr. Calixto Sánchez Pérez, es el “consumo metabólico tan intenso” que tenían los pacientes críticos de Covid-19. Por eso ha realizado un exhaustivo análisis de la función nutricional y metabólica de estos pacientes. En ellos, ha observado que la enfermedad producía “una elevadísima destrucción protéica” y registraban pérdidas de nitrógeno urinario “que no me podía creer”, afirma el Dr. Sánchez Pérez. “Era casi como un gran quemado en fase de sepsis”.

Dr. Sánchez Pérez: “Al principio no me podía creer que estos pacientes tuvieran un consumo metabólico tan intenso”

A partir de ahí, en su ponencia ha explicado el desarrollo de una nutrición “ad hoc” para estos pacientes, mediante nutrición parental hipocalórica “con un aporte nutricional muy importante de la proteína y la nutrición enteral específica”. Poco a poco fueron aumentado proporción de hidratos de carbono y lípidos hasta incrementarlos considerablemente de cara a la recuperación tras la estancia en la UCI. En la nutrición específica para pacientes Covid-19 se incluye la vitamina C, un nutriente deficitario en el 88% de los pacientes críticos, y la tiamina “a altas dosis”. Su Unidad ha diseñado un programa de ejercicio, nutrición y suplementos que “son fundamentales para la recuperación de estos pacientes”.

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