..Gema Maldonado.
El paracetamol activa 11 de 13 proteínas que tienen una importante disrupción en el sistema inmunitario y provocan una grave inflamación en el distrés respiratorio del adulto (SDRA) que padecen los casos graves de Covid-19, todo lo contrario que el ibuprofeno, que se comporta como un inhibidor de las proteínas que genera el SDRA, ya que activa solo dos e inhibe siete.
El Dr. Torres pone sobre la mesa un debate sobre cómo tratar el dolor en pacientes con Covid-19 al analizar el ibuprofeno y el paracetamol
Es la conclusión del Dr. Luis Miguel Torres, jefe Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Puerta del Mar de Cadiz y presidente de la Asociación Andaluza del Dolor y Asistencia Continuada, que ha analizado los efectos de los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) en las proteínas producidas en el SDRA y cuya conclusión contradice los protocolos que se manejan desde el principio de la pandemia, que recomendaban que el agente de elección para los pacientes con fiebre por Covid-19 fuera el paracetamol.
“Creo que debe tenerse precaución en administrar paracetamol a estos pacientes y evitar dosis altas. Podría aumentar la posibilidad de una reacción sinérgica negativa y predisponer a un Covid-19 severo. Habría que confirmar estos datos y ver si la recomendación que se ha hecho hasta ahora, no es la mejor”, ha considerado el anestesiólogo durante su ponencia en el seminario en línea Dolor frente al Covid-19 organizado por el laboratorio Menarini y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen).
El paracetamol activa 11 proteínas que proinflamatorias e inhibe dos en pacientes con SDRA por Covid-19 y el ibuprofeno inhibe siete y activa dos
Las declaraciones del ministro francés de Salud al principio de la pandemia de Covid-19 sobre la posible relación entre la exacerbación de esta infección con ibuprofeno o ketoprofeno hicieron saltar las alarmas, pese a que la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (Aemps) advirtió de que no existen datos que permitan afirmar este extremo. Pero las guías médicas y muchos profesionales recomendaban usar paracetamol como primera opción para hacer frente a la fiebre en estos pacientes.
El Dr. Torres ha analizado varios analgésicos con el fin de tratar de discernir cuál sería el mejor tratamiento del dolor en pacientes con SDRA que puede provocar el Covid-19. Para ello ha tenido en cuenta que existen más de 120 proteínas que se sobreexpresan en el SDRA. Entre ellas se encuentran las interleuquinas, interferón, factor TNF, entre otras muchas. Para acotar su trabajo se ha centrado en las 21 proteínas más inflamatorias y ha analizado, en base a la literatura científica disponible, sí los analgésicos interactúan con estas proteínas y cómo lo hacen: inhibiéndolas o activándolas.
“En contra de lo que pensábamos, el paracetamol es un activador neto de las proteínas que provocan la inflamación” y recomendaría el ibuprofeno “para el paciente que tenga dolor por SDRA e, incluso, como tratamiento del propio Covid-19”
“En contra de lo que pensábamos, el paracetamol es un activador neto de las proteínas que provocan la inflamación en el SDRA”, por activar 11 e inhibir solamente dos de las 13 con las que interactúa. Un resultado que entra “en un campo polémico”, ha dicho. Hasta ahora se consideraba más adecuado que otros analgésicos, como el ibuprofeno.
El ibuprofeno y la aspirina, inhibidores netos de proteínas inflamatorias
En el caso de este último, su análisis revela que que se trata de un analgésico “inhibidor neto de proteínas relacionadas con el SDRA”. Interactúa con nueve proteínas de las 21 más inflamatorias. De ellas inhibe la inflamación en siete y activa solamente dos proteínas. Tanto el ibuprofeno, como la aspirina, con capacidad para desactivar más de 10 proteínas y activar solamente dos, “son dos fármacos recomendables para el paciente que tenga dolor por SDRA e, incluso, como tratamiento del propio Covid-19”.
También ha analizado el naproxeno, que se ubicaría como un AINE mixto. Activa cinco de las proteínas que provocan la tormenta de citocinas e inhibe prácticamente la misma cantidad. En este sentido, “no sería recomendable en pacientes con Covid-19 con dolor”.
Además, se ha referido al uso de corticoides, ha recordado que son inmunosupresores, por lo que recomendó “disminuir la dosis en general”, excepto cuando se administre por vía espinal. En estos casos “no generan problemas en pacientes con Covid-19”. Se refirió también, de manera concreta, a los esteroides sistémicos, como la prednisona, considerando que “deben evitarse”, excepto en vía intravenosa por razones como el shock séptico o la tormenta de citocinas en pacientes sin enfermedad pulmonar preexistente. En cualquier caso, el Dr. Torres señaló que aún “no hay muchas evidencias sobre analgesia y Covid-19”.
El naproxeno se ubicaría como un AINE mixto: activa cinco proteínas que provocan inflamación en inhibe prácticamente la misma cantidad
Los efectos del confinamiento y sus consecuencias en el dolor
Aún se desconocen los efectos que el confinamiento tendrá en los pacientes con dolor crónico a medio y largo plazo. Pero los estudios vinculados a los confinamientos previos por SARS y MERS en los países que se vieron afectados, indican que sus efectos negativos, sobre todo en el ámbito cardiovascular, “seguían patentes incluso hasta 10-12 años después en la salud de quienes lo sufrieron”, apuntó la Dra. Eva Trillo Calvo, médica de familia en el Centro de Salud de Belchite (Zaragoza) y miembro del Grupo de Trabajo del Dolor de Semergen.
En este sentido, la Dra. Trillo habló sobre las consecuencias del confinamiento sobre el aparato locomotor en pacientes con dolor. En su consulta y en la de otros compañeros, los efectos se han focalizado “en el dolor de espalda, el motivo de consulta más habitual que estamos viendo, producido por la inactividad”. El diagnóstico a través de la telemedicina hace imposible la exploración del paciente “que era muy importante”. Por eso, la Dra. Trillo señala una serie de “banderas rojas que tendrían que ponernos en alerta” para derivar a otros servicios. Pacientes de más de 70 años sin historial de lumbalgia, inmunodeprimidos, síntomas relacionados con el síndrome de cola de caballo o debilidad motora en los miembros inferiores, entre otros.
Dra. Trillo: “El dolor de espalda, el motivo de consulta más habitual que estamos viendo, producido por la inactividad”
Recomendaciones
La anestesióloga Jefa Clínico de la Unidad del Dolor del Hospital General Universitario de Valencia y secretaria de la Sociedad Valenciana del Dolor, la Dra. María Dolores López Alarcón, se mostró “convencida” de que van a encontrarse muchos pacientes con síndromes postcovid-19 y síndromes post-UCI. “Vamos a tener que aprender a manejarlos y, para eso, tenemos que estar todos conectados y preparados”, señaló.
Dra. López Alarcón: “Deben sentirse atendidos por teléfono, hacerles ver que les vamos a llamar lo antes posible para sus tratamientos intervencionistas de dolor”
Ofreció una serie de recomendaciones, especialmente dirigidas a los médicos de AP, sobre consejos que dar a los pacientes y formas de mantenerse conectados con ellos. “Deben sentirse atendidos por teléfono, hacerles ver que les vamos a llamar lo antes posible para sus tratamientos intervencionistas de dolor”. Los hábitos saludables, evitar el sedentarismo, “un enemigo incluso peor que el Covid-19”, advirtió, y encontrar espacios propios donde el paciente con dolor pueda relajarse, fueron algunas de sus recomendaciones.
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