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Los servicios de urgencias se preparan para hacer frente a la llegada de pacientes con sintomatología compatible con infecciones respiratorias provocadas por virus estacionales, que se suman este año a la causada por el SARS-CoV-2. El protocolo para el cribado de pacientes con infección respiratoria, su diagnóstico, su tratamiento y los criterios que pueden llevar a autorizar el alta en los servicios de urgencias son herramientas clave en época de pandemia de SARS-CoV-2, sobre las que han tratado cinco clínicos en el seminario online Infurg-Semes, organizado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes) con la colaboración de Meiji.
Semes Madrid ha elaborado un protocolo de Actualización procedimientos de urgencias para el manejo de la infección y enfermedad por SARS-CoV-2
En el encuentro, titulado Antibioterapia oral en la infección respiratoria actual, se ha presentado el reciente protocolo de Actualización procedimientos de urgencias para el manejo de la infección y enfermedad por SARS-CoV-2, elaborado por Semes Madrid. Un documento discutido por todos los jefes de los servicios de urgencia de los hospitales de la Comunidad de Madrid y que ya se implementa en estos centros, “siempre adaptándolo a las características locales de cada hospital”, explicó el Dr. Juan González del Castillo, médico del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos y coordinador del seminario, quien dio a conocer los detalles del protocolo.
Semes Madrid ha elaborado el documento con tres objetivos principales. Tratar de forma adecuada a los pacientes con Covid-19 en urgencias a partir de la “experiencia acumulada y el análisis de bases de datos de los hospitales madrileños”, explicó el Dr. González, “para mejorar su pronóstico”; a la vez, quiere evitar la saturación del servicio de urgencias y la saturación de todo el hospital.
El protocolo establece criterios de ingreso y evaluación de alta, y del tratamiento y seguimiento posterior en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2
Para lograrlo, establece una serie de criterios a estandarizar en los hospitales madrileños. Así, el documento apuesta por un triaje en dos fases. Comienza por un pretriaje que permite diferenciar los sospechosos de Covid-19 que se derivan a primaria de los que se quedarán en el hospital.
Además, el protocolo ofrece a los urgenciólogos una guía con criterios de ingreso y evaluación de alta, así como acerca del tratamiento y seguimiento posterior en pacientes con neumonía. “Les damos un pulsisiómetro para monitorizar la saturación desde su domicilio y avanzar una posible mala evolución”, explicó el Dr. González. “La revisita a urgencias y el reingreso se encuentra en un 6-7%”.
En los casos de coinfección o sobreinfección bacteriana, abogan por cefditoreno como tratamiento de elección
Respecto al tratamiento antibiótico de la infección por SARS-CoV-2, en los casos que exista sospecha de coinfección o sobreinfección bacteriana, el protocolo aboga por cefditoreno como tratamiento de elección en estos pacientes, evitando el uso de amoxicilina-clavulánico por la alta incidencia de diarrea asociada y utilizando levofloxacino como alternativa, cuando no existan otras opciones, tal y como indican las distintas agencias reguladoras en sus notas de seguridad.
Diagnóstico diferencial y coinfecciones en SARS-CoV-2. ¿A qué nos enfrentamos?Pero, ¿cómo abordar un diagnóstico certero ante infecciones respiratorias con sintomatología muy similar? Sobre esta cuestión disertó el Dr. Francisco Javier Candel, microbiólogo del Hospital Clínico San Carlos y médico en el hospital de Ifema durante la primera ola de Covid-19. Cree que las determinaciones del virus de la influenza en esta época del año “tiene interés” para poder discernir ambas infecciones ante una neumonía. Principalmente, en aquellos pacientes graves o frágiles y siempre en los que van a quedarse ingresados. “En estos pacientes no puedes dejar de hacer la prueba de Covid-19, pero hay que diagnosticar la gripe“, afirmó.
La coinfección bacteriana se correlaciona con una peor evolución clínica, multiplicando por tres la mortalidad en estos pacientes
Por otra parte, existe aislamiento bacteriano en más de la mitad de los pacientes con SARS-CoV-2 en los estudios realizados aunque la significación clínica, en algunos casos, debe ser estudiada más en profundidad. Estos aislamientos, sobre todo por Streptococcus pneumoniae, Klebsiella Pneumoniae y Haemophilus influenzae, ocurren entre el primer y cuarto día. Se correlacionan con una peor evolución clínica, multiplicando por tres la mortalidad en estos pacientes. Las principales entidades y sociedades reguladoras recomiendan tratamiento antibiótico simultaneo en pacientes con claros signos clínicos de sobreinfección bacteriana, planteando cuanto antes la desescalada a la vía oral y teniendo en consideración sus efectos secundarios.
En algunos pacientes, el Dr. Candel señala que, esta coinfección bacteriana, podría tener una importante relevancia en el proceso infeccioso, como ocurre con los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), comorbilidad prevalente asociada a infecciones graves por SARS-CoV-2. Se trata de pacientes que presentan colonización bacteriana previa a la infección por SARS-CoV-2 y en los que se establece un sistema de retroalimentación entre ambas infecciones, lo que empeora el pronóstico.
El Dr. Barberán analizó los tres pilares en los que se debe basar la selección del antibiótico: la efectividad, la seguridad y la ecología
Tratamientos adecuados con antibióticos
El Dr. Barberán analizó los tres pilares en los que se debe basar la selección del antibiótico: la efectividad, maximizando la erradicación bacteriana y la rapidez de acción, con el mínimo espectro posible. La seguridad, que evite la aparición de efectos adversos indeseable, especialmente en aquellos pacientes más frágiles; y la ecología, minimizando el daño colateral, respecto a la diseminación de resistencias y alteraciones del microbioma.
Tal y como señaló el Dr. Barberán, jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario HM, estos tres pilares se han analizado recientemente en la publicación “tres claves para seleccionar el antibiótico oral en las infecciones respiratorias bajas”, concluyendo que cefditoreno es el antibiótico que mejor cumple estos requisitos, razón por la cual aparece en todos los consensos y guías clínicas publicadas en los últimos años y es el antibiótico de elección en la guía de actuación de contingencia, presentada por el Dr. González del Castillo.
El Clínico San Carlos ha desarrollado una herramienta online que calcula el riesgo de muerte a 30 días de un paciente con enfermedad respiratoria
El Dr. Barberán explicó que es necesario tener en cuenta la “actividad intrínseca del antibiótico”, sus efectos adversos y las interacciones con otros medicamentos. En este sentido, señaló a cefditoreno como el más eficaz sobre todos los patógenos involucrados en las infecciones respiratorias y el que mayor capacidad presenta de “soslayar los mecanismos de resistencia de la mayoría de estos patógenos”. “Si tenemos en cuenta eficacia y seguridad, creo que los betalactámicos, particularmente cefditoreno, son los que debemos priorizar en el tratamiento de infecciones respiratorias, tanto de vías altas como bajas”, concluyó.
¿Qué criterios deben utilizarse para dar de alta a estos pacientes en urgencias?
El Hospital Clínico San Carlos de Madrid ha desarrollado, en colaboración con la Universidad de Basilea, una herramienta online para calcular el riesgo de muerte a los 30 días de un paciente con enfermedad respiratoria que ingresa en urgencias. Se trata de una herramienta abierta que permite al clínico completar una serie de campos. La aplicación sitúa al paciente en el grupo de riesgo de los establecidos por el equipo desarrollador y ofrece criterios sobre los que guiarse para dar el alta o no a un paciente en urgencias. Sus detalles los presentó el Dr. Javier Martín, médico del Servicio de Urgencias del Clínico San Carlos.
La herramienta ofrece criterios para dar el alta a un paciente con infección respiratoria en urgencias
A partir del análisis derivado de los datos de la primera ola en el Clínico, han establecido un modelo “de alta validez” que recoge un número de variables como la edad, la saturación de oxígeno y los parámetros analíticos, entre otros. El modelo ha hecho posible la creación de la herramienta. “Tener toda esta información supone una ayuda a la toma de decisiones de alta, pero solo ayuda, porque somos médicos antes que estadísticos y tienen que ser decisiones clínicas las que primen”, explicó el Dr. Martín. El modelo se está validando en esta segunda ola de casos.
Por su parte, el Dr. Javier Teigell, médico del Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Cristina de Parla (Madrid), explicó la experiencia de su centro en el manejo ambulatorio de la neumonía por Covid-19. En su caso, a los pocos días del comienzo de la primera ola, vieron que era inviable ingresar a todos los pacientes que llegaban con neumonía a un hospital que consiguió habilitar hasta 200 camas en el pico de la pandemia para atender a una población de 160.000 personas.
El Hospital de Infanta Cristina de Parla ha elaborado un protocolo de criterios de alta en urgencias para pacientes con neumonía debido a infección por SARS-CoV-2
Poco a poco, tomando como referencia la experiencia de un hospital en Bérgamo (Italia) y los datos que conocían de cohortes en China, fueron definiendo criterios mayores y menores por los que los pacientes con neumonía por Covid-19 podían quedarse ingresados o eran enviados a casa, con un pulsiosímetro (algunos, ya que eran muy difíciles de conseguir en aquellos momentos), para hacerles seguimiento telefónico. “En marzo y abril del seguimiento se encargaban residentes de urgencias que estaban en aislamiento por Covid-19”, explicó el Dr. Teigell.
Siguiendo este protocolo, entre el 16 de marzo y el 25 de abril, el Hospital de Parla diagnosticó unas 1.100 neumonías. “A unos 300 pacientes les dimos de alta y les hicimos seguimientos. De ellos, el 20% volvió a urgencias; la mitad por petición nuestra y la mitad por iniciativa propia. Se registró un 6,5% de reingresos y ningún fallecimiento. Este manejo evitó que el Hospital del Parla colapsara en la primera oleada”, señaló el Dr. Teigell.
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