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Las multirresistencias a los antibióticos es uno de los grandes problemas de salud pública a los que se enfrenta la humanidad en los próximos años y, en el actual contexto de pandemia por Covid-19, sigue muy presente. La infección por el virus SARS-CoV-2, completamente desconocida hasta hace menos de un año, ha hecho que por defecto se administren antimicrobianos a los pacientes ingresados con Covid-19, según explica a iSanidad el Dr. José Barberán, jefe de servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario HM Montepríncipe. Ahora, los internistas “hemos aprendido que la mayoría no necesitan antibióticos“, señala.
El Dr. Barberán, cuya actividad investigadora y clínica se ha centrado en las enfermedades infecciosas, aborda la aparición de las multirresistencias multirresistentes, sus peligros y el estado de la investigación en nuevos antibióticos que “nunca son suficientes“, apunta. La formación de los médicos, “importantísima“, es una de las claves para combatir las multirresistencias.
La resistencia de los antimicrobianos centra las bacterias multirresistentes y se aborda a nivel hospitalario, pero, ¿se puede combatir este problema desde los tratamientos ambulatorios?
El problema de las multirresistencias a antibióticos es global, no solamente está en el hospital, también se encuentra en la comunidad. El medio hospitalario es como la punta del iceberg, donde se ven las bacterias multirresistentes. Pero hay muchos pacientes que viven en la comunidad tranquilamente y que son portadores de dichas bacterias, aunque no les infecten.
“El problema de las multirresistencias es global, también se encuentra en la comunidad. El medio hospitalario es la punta del iceberg”
Tenemos que pensar cómo aparecen las bacterias multirresistentes: el principal motivo es el contacto con antibióticos. Ese contacto se puede dar porque los médicos los administramos, por vía oral o por vía intravenosa, pero también, por ejemplo, podemos entrar en contacto con antibióticos a partir de productos cárnicos o alimentos que los ganaderos les ponen a los animales. Esto también hay que controlarlo. Por tanto, no solamente es un problema médico, sino que es un problema sanitario en general.
Hay que saber que las bacterias multirresistentes normalmente se producen por la selección de mutantes resistentes. Al dar un antibiótico, matamos las sensibles y seleccionamos a estas resistentes, que son minoría, y ocupan su lugar. Por tanto, lo primero que tendríamos que hacer es no dar antibióticos de forma inadecuada, no solamente en el ambiente médico, sino en todo el ambiente sanitario, y principalmente, en el veterinario.
“Las bacterias que desarrollan multirresistencias a antibióticos normalmente se producen por la selección de mutantes resistentes. Al dar un antibiótico, matamos las sensibles y seleccionamos a estas resistentes”
Además de no dar antibióticos de forma inadecuada, ¿qué se necesita para avanzar en la lucha contra esta otra pandemia?
Hay que dar antibióticos cuando sea necesario. Lo que ocurre es que hay que darlos de forma adecuada, hacer indicaciones precisas, es decir, cuándo se necesita y cuándo no. Por ejemplo, muchas veces se dan antibióticos en infecciones respiratorias altas, que son infecciones víricas. Ahí no tenemos que dar antibióticos, tenemos que darlos cuando creamos que son infecciones bacterianas.
“Hay que dar antibióticos cuando sea necesario y deben ser tratamientos cortos y a dosis altas”
Otro principio básico de los antibióticos es que deben ser tratamientos cortos y a dosis altas principalmente: pegar fuerte y poco tiempo. ¿Cómo se consigue? Formando a médicos en estos aspectos. Con cursos de formación como el que ha hecho recientemente el laboratorio Meiji sobre el uso de antibióticos con la Sociedad de Urgencias. La formación del médico es importantísima, no solamente a nivel hospitalario, sino a nivel comunitario.
¿Qué pacientes Covid requieren tratamientos con antibióticos?
En la primera oleada les poníamos antibiótico de forma preventiva o profiláctica a todos los pacientes que ingresaban por si se sobreinfectaban con bacterias. De tal forma que todos llevaban el corticoide, el antivírico y también el antibiótico. Pero hemos aprendido que la mayoría de los pacientes Covid que ingresan en plantas convencionales, generalmente, no necesitan antibióticos.
“A los pacientes con EPOC, enfisema, ASMA, fibrosis quística y otras patologías respiratorias hay que ponerles antibiótico”
Sin embargo, desde mi punto de vista, hay algunas excepciones. Sabemos que aquellos pacientes que tienen enfermedad pulmonar estructural, por ejemplo, EPOC, los que tienen fibrosis quística, bronquiectasias o asma, cuando entran en contacto con una infección vírica respiratoria como la parainflueza, los adenovirus y otros coronavirus, hacen que se exacerbe la EPOC. Sabemos que a estos pacientes hay que ponerles antibiótico porque ya están colonizados. Por tanto, en pacientes con enfisema, con EPOC, con asma, no está de más administrar antibióticos.
¿Resulta suficiente el arsenal terapéutico con el que cuenta el médico en un contexto que está marcado por las multirresistencias?
Nunca es suficiente, cuantos más tengamos mejor. De esta manera podemos elegir entre antibióticos de diferentes familias que tengan mecanismos de acción diferentes. Normalmente los mecanismos de resistencia bloquean la diana de un grupo de antibióticos. Por tanto, si tenemos otros que son tan eficaces y que actúan mediante otro mecanismo, es mejor.
Hace aproximadamente cinco o diez años no había nada de investigación en antibióticos. Llegó un punto de no retorno en que teníamos bacterias multirresistentes, como pueden ser ciertas pseudomonas aeruginosas, klebsiellas y E. coli productoras de carbapenemasas, y no teníamos antibióticos para tratarlas. Fue una amenaza, de tal forma que algunos pacientes podían morir en un mundo tan moderno como este y con tantos fármacos disponibles. Afortunadamente, en estos últimos cinco años se ha empezado a investigar y hoy disponemos de un mayor número de antibióticos. Pero nunca es suficiente, cuantos más tengamos mejor.
¿Qué papel juegan los programas de optimización de los antibióticos para garantizar su uso adecuado en toda esta lucha?
Los programas de optimización son el sentido común del uso de antibióticos: enseñar o estar pendiente de cómo se utilizan, cuándo se deben utilizar, a qué dosis y cuánto tiempo. En los hospitales, a veces ponemos un tratamiento y nos olvidamos de los días que lleva ese tratamiento. Estos programas de optimización deben vigilar esto y, sobre todo, vigilar cuándo hay que poner los nuevos antibióticos, porque las bacterias siempre desencadenan mecanismos de resistencia a los antimicrobianos que van apareciendo.
“Los programas de optimización son el sentido común del uso de antibióticos: enseñar o estar pendiente de cómo se utilizan, cuándo se deben utilizar, a qué dosis y cuánto tiempo”
En los hospitales hay servicios de Microbiología y de Enfermedades Infecciosas que no solamente se dedican a tratar pacientes, sino a vigilar el uso que hacen de los antibióticos otros especialistas que no conocen tan bien su uso. Por tanto, estos programas son importantísimos. Empezaron en los hospitales, pero ya se están extendiendo a la medicina comunitaria.
El tema de la antibioterapia es complejo, existen decenas de antibióticos y no todo el mundo sabe manejarlos. Por tanto, hay que hacer caso a los que más los conocen, particularmente en el mundo hospitalario, los internistas dedicados a la patología infecciosa. Y quizás, habría que dar formación a los médicos de atención primaria para mejorar el uso de los antibióticos.
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