..Gema Maldonado.
De un total de 1.525 pacientes que se han estudiado por haber ingresado en alguna unidad de cuidados críticos (UCI) en España por Covid-19 durante la primera ola pandémica, 957 adquirieron alguna infección (el 62,7%), lo que deja una tasa de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) que alcanza al 55,8% de los pacientes. La alta necesidad de dispositivos invasivos por su estado crítico y la maniobra de decúbito prono son dos de los factores de riesgo principales para este tipo de infecciones que, junto con la edad del paciente, su gravedad y comorbilidades, han observado los intensivistas a la luz de los datos que aporta el Registro Envin 2020 de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), alimentado con datos de 61 unidades de críticos de 54 hospitales.
De 1.525 pacientes registrados que ingresaron en UCI por Covid-19 en la primera ola, 957 adquirieron una o más infecciones
El 36,3% de los pacientes incluidos en el registro que analiza las infecciones en unidades de críticos en España tuvo alguna infección nosocomial, un dato que multiplica por siete las cifras de 2019. Las infecciones relacionada con dispositivos invasivos crecieron, de manera significativa, aquellos que requirieron nutrición parental y depuración extrarrenal, factores que “aumentan tres veces los pacientes que han hecho esta infección” en comparación con los que no necesitaron ambos dispositivos, señaló el Dr. Francisco Álvarez Lerma, intensivista del Hospital del Mar de Barcelona, durante el seminario de Semicyuc en el que cinco expertos expusieron la información más relevante que muestra el registro.
Los enfermos a los que se les practicó maniobras de decúbito prono, una práctica que se volvió habitual durante la primera ola en pacientes críticos, con el fin de mejorar la oxigenación, tuvieron más del doble de infecciones que los pacientes no pronados. Así, el 47,5% de los pacientes en prono desarrollaron alguna IRA, frente al 21% de quienes no se les practicó esta maniobra. Además, el registro revela que “a mayor número de maniobras prono, más riesgo de infección“, apuntó el Dr. Álvarez. El 70,8% de los pacientes a los que se les realizó más de cinco maniobras tuvieron alguna infección, mientras que en los casos donde se practicaron de tres a cinco maniobras, el porcentaje fue de 50%. Cuando las maniobras fueron menos de tres, también bajó el dato de infecciones.
La alta necesidad de dispositivos invasores por su estado crítico y la maniobra de decúbito prono son dos de los factores de riesgo principales
Además, el registro muestra que “a mayor número de prono, mayor mortalidad”, señaló el Dr. Ricardo Gimeno, del Hospital Universitario La Fe de Valencia. El 42% de los pacientes pronados con más maniobras fallecieron en la primera ola pandémica. Pese a que la pronación se considera una práctica que ha salvado vidas en la pandemia, los datos observados la sitúan como factor de riesgo de infecciones y mortalidad.
El Dr. Álvarez cree que podría deberse a la situación crítica que la emergencia sanitaria generó en los hospitales. Habla de “infraestructuras y profesionales sin conocimientos suficientes del paciente crítico” en unos meses en los que los recursos materiales y humanos especializados en UCI no eran suficientes para hacer frente a la situación. “Hay que hacer una llamada a que el prono se haga en las mejores condiciones y a que todo el personal haga bien tanto la técnica como el seguimiento”. Por otra parte, señaló que la posición en decúbito prono “puede facilitar aspiraciones y la extensión de flora cutánea a dispositivos locales vasculares”.
Los resultados del registro indican que a mayor número de maniobras prono mayor fue el riesgo de infecciones y de mortalidad en las UCI
Perfiles de pacientes con IRAS y con riesgo de mortalidad
El análisis de los datos del registro muestra que la edad media del paciente que ingresó en UCI en la primera ola es de 62,6 años, la mayoría de ellos, un 71.5% es hombre con comorbilidades previas, las más frecuentes son hipertensión (44%), dislipemia (28%), diabetes (23,8%) y obesidad (23%). Destaca la alta necesidad de soporte ventilatorio que tienen, incluido sistema ECMO y la larga estancia, con una media de 21 días. La mortalidad global registrada alcanza el 30,9%, “es un relativamente alta, 471 pacientes de los 1525”, apuntó el Dr. Joaquín Lobo, del Hospital de Navarra. Conforme aumenta la edad de los pacientes, la mortalidad “se dispara, hasta un 59% en los mayores de 75 años”.
El perfil del paciente en UCI que desarrolló una o más infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, además estar en prono, recibir nutrición parental y requerir depuración extrarrenal, es un paciente añoso con una mayor gravedad, con diabetes y obesidad, que presenta desnutrición y ha recibido tratamiento con inmunomoduladores y corticoides. “De los que recibieron corticoides el 71% ha tenido infecciones frente al 57,3% de los que no los recibieron”, señaló el Dr. Álvarez.
Conforme aumenta la edad de los pacientes, la mortalidad “se dispara, hasta un 59% en los mayores de 75 años”
En el análisis de la mortalidad, la edad es un factor clave: “por cada año sumado se multiplica la probabilidad de fallecer por 0,6”, explicó el Dr. Giménez. Además, el incremento de la mortalidad fue significativo no solo entre los que más maniobras prono requirieron, también en los pacientes con tres dispositivos invasivos: catéter, sonda urinaria y ventilación mecánica.
También resultó mayor la mortalidad entre las personas con neutropenia y diabetes, entre los pacientes trasplantados y con parámetros analíticos más alterados. De forma significativa esta mortalidad aumentó cuando los pacientes estaban inmunodeprimidos o padecieron un fracaso renal agudo y EPOC. El análisis también concluye que los corticoides no disminuyeron la mortalidad y que el único medicamento que sí ha mostrado resultados es el tocilizumab: los pacientes que lo recibieron fallecieron menos.
El incremento de la mortalidad fue significativo en los pacientes con tres dispositivos invasivos: catéter, sonda urinaria y ventilación mecánica
Infecciones más presentes
La más frecuente de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria fue neumonía asociada a la ventilación mecánica (35%), seguida la infección urinaria relacionada con sonda uretral (ITU-SU) (17%) y la infección por catéter venoso centra (BP-CVC). El 17% de las bacteriemia fue de origen desconocido.
Estos datos, facilitados por la Dra. María Pilar Gracia Arnillas, del Hospital del Mar de Barcelona, muestran el “elevado repunte” de estas infecciones con respecto a años anteriores, volviendo a niveles anteriores a los Proyectos Zero frente a las infecciones nosocomiales. Los micoorganismos más frecuentes fueron los cocos grampositivos, “han tenido un gran protagonismo”, con un 42,5%, seguidos de los gramnegativos, con un 42,5%.
La más frecuente de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria en UCI fue neumonía asociada a la ventilación mecánica
El uso de antibióticos y otros tratamientos
Al 92% de los pacientes registrados en Envin 2020 en los primeros meses de pandemia se les administró antibióticos. En total se hicieron 7.257 indicaciones antibióticas con una media de 5,18 por cada paciente. “De los casi 30.000 días de estancia en UCI registrados, 22.600 fueron con tratamiento antibiótico”. Así describió la situación la Dra.
Naia Mas Bilbao, del Hospital de Galdakao-Usansolo en Bilbao. La falta de conocimiento del virus y la infección en aquel momento, llevó a los expertos a aplicar antibióticos a los ingresados en UCI de manera preventiva. En menos de la mitad de las ocasiones se indicaron antimicrobianos por infecciones adquiridas en la unidad de críticos. En el 73% de los casos la indicación fue empírica y solo en el 27% dirigida. Posteriormente se comprobó que la adecuación del uso de antibióticos solo fue del 18,3%. Además, la Dra. Mas explicó que “más de la mitad de los cultivos fueron negativos. Pese a eso, en el 65% de los casos no se modificó el tratamiento antibiótico”.
Al 92% de los pacientes registrados en Envin 2020 en los primeros meses de pandemia se les administró antibióticos. Más de la mitad de los cultivos fueron negativos
En el uso de antivirales la hidroxicloroquina fue que más indicaciones tuvo (103), seguido del lopinavir(ritonavir (67) y remdesivir (6). Posteriormente se vio que no resultaban muy útiles. El 62% de los pacientes tuvieron algún tratamiento corticoide “con una variedad espectacular de dosis” adminsitradas, señaló la Dra. Mas. “Se ha visto que los que recibieron más tratamiento de corticuoides tuvieron una estancia más prolongada en UCI”, señaló. El más empleado fue tocilizumab, que se administró al 56% de los pacientes. Es el único fármaco en el que se vio alguna relación con la redución de la mortalidad.
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