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Dr. José María Aguado: «La aspergilosis puede simular procesos como tumores, tromboembolismo pulmonar o tuberculosis»

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..J.P.R.
El diagnóstico de la aspergilosis entraña un reto hoy en las unidades y servicios de enfermedades infecciosas. Así lo explica en esta entrevista con iSanidad, el Dr. José María Aguado, catedrático de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid y jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario 12 de Octubre. La aspergilosis puede simular otros procesos como «tumores, tromboembolismo pulmonar o tuberculosis, entre otras«.

¿Cuál es la incidencia de esta enfermedad?
La aspergilosis es una enfermedad producida por especies de Aspergillus que está distribuida por todo el mundo y afecta preferentemente a pacientes inmunodeprimidos, aunque puede producir infecciones también en pacientes con lesiones pulmonares predisponentes, como la tuberculosis, aunque no tengan un elevado nivel de inmunosupresión. Su incidencia en pacientes inmunodeprimidos es variable y depende de la enfermedad de base, pudiendo oscilar desde un 2-3,6% en pacientes hematológicos de alto riesgo, por ejemplo, trasplantados de médula, hasta casi el 9% en trasplantados de pulmón (Estudio TRANSNET), a pesar de que ambos tipos pacientes hayan recibido profilaxis antifúngica.

¿Qué dificultades entraña el diagnóstico de la aspergilosis?El diagnóstico de seguridad de la aspergilosis precisa en general de una biopsia y del cultivo para hongos del tejido afectado, aunque pueden realizarse otros test diagnósticos, como es la detección de galactomanano o de beta-D-glucano, que son marcadores de invasión por el hongo de gran ayuda en nuestra práctica diaria. En general, para alcanzar un diagnóstico de seguridad el paciente tiene que ser sometido, por tanto, a exploraciones que suponen cierta agresión, como una fibrobroncoscopia o una biopsia pulmonar.

«Los pacientes que desarrollan Covid-19 tienen un riesgo aumentado de sufrir aspergilosis invasora»

¿Qué factores debe tener presentes el clínico para diferenciar la aspergilosis de otras patologías como la tuberculosis, la EPOC o el asma?
La aspergilosis puede simular una gran serie de procesos que incluyen tumores, tromboembolismo pulmonar o tuberculosis, entre otras. Los pacientes con EPOC y asma tienen un riesgo elevado de sufrir aspergilosis, especialmente si de forma simultánea reciben esteroides. La aspergilosis invasora en el paciente con EPOC o asma puede complicar gravemente la evolución de un paciente en el curso de una reactivación, especialmente en aquellos pacientes que reciben dosis elevadas de esteroides o que precisan de un ingreso en la UCI. Estos pacientes pueden también desarrollar otras formas no invasoras de aspergilosis de base inmunológica o bien aspergilosis invasivas de curso más crónico, cuya mortalidad es menor, pero que también se benefician de un tratamiento con antifúngicos.

¿Qué riesgos supone la coinfección con Covid-19?
Los pacientes que desarrollan Covid-19 tienen un riesgo aumentado de sufrir aspergilosis invasora. Esto es debido a diferentes factores como son las propias lesiones pulmonares, por el desarrollo de bullas y fibrosis con zonas cicatriciales, producidas por la enfermedad, que pueden ser colonizadas por esporas de Aspergillus ambientales, así como por el hecho de que los pacientes con cuadros graves de Covid-19 son sometidos a tratamiento con esteroides y con otros fármacos inmunosupresores, como el tocilizumab, que favorecen la infección aspergilar, especialmente si estos pacientes llegan a necesitar ser sometidos a intubación orotraqueal y ventilados mecánicamente; estas maniobras favorecen la adquisición de colonias de Aspergillus que colonizan las zonas de pulmón previamente dañadas por la infección por SARS-CoV-2.

«La aspergilosis puede simular una gran serie de procesos que incluyen tumores, tromboembolismo pulmonar o tuberculosis, entre otras»

La aspergilosis invasora puede alcanzar una mortalidad del 90%, ¿qué medidas se pueden adoptar en pacientes con cáncer u otros pacientes inmunodeprimidos para evitar esta enfermedad?
Afortunadamente la mortalidad de la aspergilosis invasora ha disminuido en los últimos años y esto se debe al diagnóstico precoz y la utilización de fármacos tan eficaces como el voriconazol y el isavuconazol. Este último está sustituyendo en muchos hospitales al voriconazol por sus evidentes ventajas. La aspergilosis que condiciona mayor mortalidad es la que afecta al sistema nervioso central o la que ocurre de forma diseminada en pacientes severamente inmunodeprimidos. Hoy en día, afortunadamente, una gran mayoría de nuestros pacientes con aspergilosis evolucionan de forma favorable, especialmente cuando conseguimos revertir la inmunosupresión o cuando mejoran de su enfermedad de base, ya que la respuesta inmune adecuada del huésped es clave para el control de esta enfermedad.

Una de las líneas de investigación del Instituto de Salud Carlos III es la susceptibilidad genética a esta enfermedad, ¿qué sabemos sobre esta posibilidad?
Hay muchos estudios que sugieren que algunos pacientes tendrían un riesgo incrementado genéticamente de padecer aspergilosis invasora. Este punto todavía no ha trascendido a la práctica clínica diaria, pero seguramente en los próximos años los estudios genéticos tendrán una gran importancia a la hora de cuantificar cuál es el riesgo de sufrir una aspergilosis invasora en un determinado paciente y en una determinada situación clínica.

En colaboración con Pfizer.

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