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El Dr. Alejandro Mazal es el director de Física Médica del Centro de Protonterapia Quirónsalud. La protonterapia es un avanzado tratamiento que permite “esculpir la dosis de radiación en el tumor, reduciendo el riesgo de dañar los tejidos sanos circundantes”. Alejandro Mazal ha estado más de tres décadas trabajando en el Instituto Curie de París. De hecho, los 14 últimos años como director técnico de su Centro de Protonterapia. Las últimas evidencias científicas surgidas en el último año mejoran la percepción del tratamiento con protones. Así, Alejandro Mazal explica a iSanidad algunas de ellas.
¿Qué ventajas ofrece el sistema Proteus One para realizar la protonterapia frente a otras técnicas de radioterapia convencionales?
En su pregunta hay dos partes, una correspondiente a las ventajas de protones frente a la radioterapia convencional (con fotones) y otra sobre las ventajas específicas del Proteus One, de la sociedad Ion Beam Aplications.
Respecto a la primera parte, comparativamente a los tratamientos con fotones, los protones permiten reducir la dosis fuera del volumen diana (el tumor), o sea permiten proteger órganos críticos y el conjunto de tejidos sanos. Eso es posible porque eligiendo la energía del haz, podemos hacer que los protones se detengan a la profundidad que deseemos (o sea justo después de un tumor). Esto reduce las secuelas de un tratamiento y, en ciertos casos, permite también una “escalada” de dosis en tumores muy agresivos. El beneficio debe evaluado por tipo de localización o pacientes (por ejemplo hay un alto beneficio en pediatría, en tumores de la base del cráneo, en tumores oculares…) y a veces es necesario efectuar estudios comparativos paciente por paciente, para optimizar el uso de un recurso tan valioso como escaso.
En los tratamientos con fotones se reduce la dosis fuera del volumen diana
Sobre el equipamiento Proteus One, las ventajas existen como fruto de una larga experiencia de la compañía en el sector: se utiliza un acelerador capaz de producir un haz de muy alta intensidad, de bajo consumo (gracias a la criogenia) y de alta frecuencia, lo cual lo hace bien adaptado a las técnicas actualmente en investigación, cuya utilización se prevé en un futuro cercano y a mediano plazo (arcoterapia, FLASH,…); en la sala de tratamiento, un anillo “abierto” de orientación del haz permite abordar el tumor con incidencias no coplanares, acercarse al paciente con equipos de anestesia, y realizar las imágenes en la posición exacta de tratamiento sin que el paciente sienta una sensación de encierro. El sistema está diseñado para uso exclusivo de haces de pequeña dimensión que “pintan” el tumor dando en cada punto la cantidad de dosis prescripta y optimizada por los sistemas de cálculo.
¿Cómo actúa el haz de protones para acabar con el tumor?
La base del efecto de un haz de protones es similar al de fotones de radioterapia clásica: hay un primer efecto físico-químico (se arrancan electrones de los átomos de los tejidos, se producen radicales oxigenados,…) seguido de un efecto biológico (por ejemplo rupturas en la cadena del ADN, seguido por mecanismos de reparación o de muerte celular). Esto provoca el efecto clínico de destrucción de las células y tejidos tumorales. Es importante obtener un efecto diferencial entre tumor y tejidos sanos, lo cual se obtiene por una concentración “balística” de la dosis en el tumor (para lo cual los protones son excelentes), por un fraccionamiento bien adaptado (los tejidos sanos tienen une mejor capacidad de recuperación entre fracciones) y por el uso de protocolos multidisciplinarios que incluyen la cirugía, la quimioterapia y la inmunoterapia en forma sinérgica.
Es importante obtener un efecto diferencial entre tumor y tejidos sanos
Desde un punto de vista logístico, ¿qué elementos se necesitan para aplicar la terapia de protones?
Lo primero es un acelerador de partículas (existen varias opciones como ser ciclotrones y sincrotrones), acoplado a un sistema que permite orientar el haz en múltiples direcciones alrededor del paciente. En la sala de tratamiento se dispone de sistemas de imágenes y de un robot de posicionamiento con sistemas de inmovilización para garantizar la precisión de la irradiación en cada fracción, como también sistemas de sincronización respiratoria y, para los pacientes más pequeños, sistemas de anestesia. En el proceso de preparación del tratamiento son indispensables los sistemas de imágenes como un tomógrafo computado, la resonancia magnética, las cámaras de emisión de positrones…Y, a partir de dichas imágenes y de la modelización del haz, se utilizan sistemas de cálculo que determinan los parámetros de tratamiento y simulan el mismo virtualmente antes de su aplicación efectiva.
El sistema dispone de imágenes y de un robot de posicionamiento e inmovilización para garantizar la precisión de la irradiación en cada fracción
¿Pueden ser complementarias la radioterapia convencional con fotones y la protonterapia en el campo de la Oncología Radioterápica?
Si. En una proporción importante de los casos tratados actualmente se utilizan los protones en la totalidad del tratamiento, pero existen localizaciones y protocolos en los cuales se puede realizar una parte con fotones y una parte con protones. Las razones son múltiples, como ser la reducción de riesgos en volúmenes muy heterogéneos y, principalmente, la logística de optimización de herramientas disponibles. Otro caso particular, que podríamos calificar en un extremo como técnicas “complementarias”, es el de las reirradiaciones: en caso de una falta de control luego de un primer tratamiento en radioterapia convencional, la selectividad de los protones permite en muchos casos efectuar un segundo tratamiento.
Para el Dr. Alejandro Mazal la selectividad de los protones permite en muchos casos efectuar un segundo tratamiento
¿Es necesario que los oncólogos adquieran conocimientos de Física Médica para aplicar esta terapia?
Los oncólogos radioterápicos tienen conocimientos de Física Médica tanto para esta terapia específica con protones como para cualquier técnica de radioterapia. Dicho conocimiento es necesario para poder optimizar los tratamientos junto con los físicos y los técnicos, conociendo las posibilidades y los límites de los equipamientos, las interacciones de las radiaciones, los métodos de planificación, la radioprotección del paciente. Es necesario también para participar en investigación y desarrollo y, finalmente, es difícil concebir que un médico elija esta disciplina sin una cierta afición por la física y la tecnología.
