..Gema Maldonado.
Le llaman la enfermedad de las mil caras y su prevalencia en España está en torno a 100 casos por 100.000 habitantes, cada uno con sus muchas particularidades y síntomas, producto de esta patología neurodegenerativa y autoinmune: la esclerosis múltiple. Aún son numerosos los interrogantes abiertos en su investigación. Hablar de sus factores de riesgo es entrar en todo un mundo de posibilidades abiertas y de mezcla de circunstancias que generan distintas formas clínicas de la enfermedad. Ahora, el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) ha publicado un libro firmado por las científicas Leyre Mestre y Carmen Guaza, en el que abordan la evolución y los tratamientos de esta enfermedad.
Carme Guaza es la directora del grupo de Neuroinmunología del Instituto Cajal, centro de investigación español especializado en neurobiología del CSIC. Bióloga y firme creyente en la colaboración entre investigadores en ciencia básica y clínicos, explica a iSanidad en qué momento se halla la investigación en esclerosis múltiple, qué se sabe y qué falta por saber sobre los mecanismos implicados en una enfermedad “heterogénea y compleja”, y qué tratamientos están disponibles o vendrán en el futuro para desterrar “la visión de la enfermedad como totalmente discapacitante” que, en su experiencia, no se corresponde con la realidad.
Dra. Guaza: “La esclerosis múltiple es muy heterogénea y tiene componentes genéticos y ambientales”
¿Por qué la esclerosis múltiple aparece de forma mayoritaria entre los 20 y los 40 años y en mujeres?
Efectivamente la proporción de la esclerosis múltiple en mujeres es de tres a uno con respecto a los hombres. No se sabe por qué afecta más a mujeres de una manera inequívoca, se ha tratado de relacionar la enfermedad con cuestiones vinculadas a las hormonas femeninas. Otras enfermedades autoinmunes también afectan mayoritariamente a las mujeres y la esclerosis múltiple es una de ellas.
Si consideramos el componente autoinmune, las teorías que se manejan para explicar este tipo de enfermedades tienen que ver con una multitud de hechos, y entre ellos es la de una respuesta inmune anómala desde el momento en que nuestro organismo empieza a atacar a lo que es propio. En estos casos lo que se postula es que esa respuesta anómala tiene lugar sobre todo en la niñez y la adolescencia y va a aparecer mayoritariamente en jóvenes, aunque también hay casos en los que la esclerosis múltiple aparece en personas entre 50.
“Se han descrito más de 40 factores de riesgo ambientales que influyen en el riesgo de padecer esclerosis múltiple”
¿Qué factores de riesgo pueden asociarse a esta enfermedad?
Esta patología es muy heterogénea y tiene componentes genéticos y ambientales. Por una parte, se han descrito más de 40 factores de riesgo ambientales que influyen. Entre ellos está el consumo de tabaco, la obesidad y últimamente se habla de la ingesta de sal. Se ha estudiado especialmente la vitamina D, sobre la que hay datos más concluyentes, ya que se ha visto que la ingesta de esta vitamina en una dosis de 400 unidades por día disminuye el desarrollo de la esclerosis múltiple.
De hecho, aunque la distribución de la esclerosis múltiple es irregular, su prevalencia es más alta en latitudes entre 40-60 grados. Conforme nos acercamos a los trópicos la prevalencia disminuye mucho. Y esto se relaciona con la vitamina D. Sin embargo, esta tendencia está cambiando últimamente. Clásicamente es la población de países como Reino Unido, Canadá o países escandinavos la tiene más riesgo de padecer EM. Pero en países más meridionales, en los que antes prácticamente no existía esta enfermedad, está empezando a haber más casos. Ejemplos claros son Italia y España, que antes tenían una prevalencia baja y ahora tienen una prevalencia media-alta.
Dra. Guaza: “Conforme nos acercamos a los trópicos la prevalencia de la esclerosis múltiple disminuye mucho y esto se relaciona con la vitamina D”
Entre los factores de riesgo están también los procesos infecciosos aunque no existen evidencias científicas que lo relacionen de forma inequívoca, con el desarrollo de la EM. Entre las infecciones virales, las mayores evidencias recaen sobre el virus Epstein Barr, un virus muy común en la sociedad; las personas infectadas con este virus y que hayan sufrido mononucleosis infecciosa tienen de dos a tres veces más riesgo de padecer esclerosis múltiple. Esto no quiere decir que todo el mundo que haya tenido o tenga este virus vaya a desarrollar la enfermedad.
Los virus de la familia del herpes, sobre todo el herpes virus humano 6, y los retrovirus endógenos también se han asociado con un mayor riesgo de padecer esclerosis múltiple. Nuestro genoma integra secuencias genéticas derivadas de pasadas infecciones virales. De hecho, entre un 5% y un 8% del genoma está constituido por ellas, todos tenemos secuencias de retrovirus endógenos. Pero, de nuevo, ello no significa que vayamos a desarrollar la enfermedad, la causa de la EM sigue siendo desconocida. Por otra parte, la enfermedad tiene un claro componente genético, aunque no es hereditaria.
“El virus Epstein Barr, el herpes virus humano 6 y los retrovirus endógenos se han asociado con un mayor riesgo de esclerosis múltiple”
¿En qué momento se halla la investigación sobre la esclerosis múltiple?
Es una enfermedad compleja y heterogénea. Los mecanismos patogénicos, el componente genético, epigenético y ambiental son variados. Todos estos factores están imbricados, con lo que las consecuencias derivadas influyen en que haya distintas formas clínicas de la esclerosis múltiple. Por eso se habla de la enfermedad de las mil caras.
Todo ello influye en que continúen muchos interrogantes, pero se ha avanzado mucho en el diagnóstico precoz y en los tratamientos. Siempre nos imaginamos a las personas con EM en silla de ruedas y eso no es así, ni mucho menos. Se sigue teniendo una visión de la enfermedad como totalmente discapacitante y creo que la visión, a día de hoy, es esperanzadora y positiva.
Dra. Guaza: “Siempre nos imaginamos a las personas con esclerosis múltiple en silla de ruedas y eso no es así, ni mucho menos”
En los últimos años ha habido una explosión de tratamientos farmacológicos que, si no llegan a una cura definitiva, sí frenan de manera importante la progresión de la enfermedad. Tenemos como 15 tratamientos farmacológicos, algunos orales, en el mercado y en 2019 se aprobó el siponimod. Además, se ha conseguido distanciar en el tiempo la aplicación de los tratamientos, lo que facilita enormemente la vida cotidiana de los pacientes.
“Se ha avanzado muchísimo en el conocimiento de los mecanismos patogénicos de la enfermedad mediante la resonancia magnética más avanzada y sus distintos protocolos”
Los tratamientos hasta ahora son inmunomoduladores, pero se está avanzando mucho en la investigación para favorecer la reparación endógena con terapias celulares. España y con éxito tratamientos con células mesenquimales.
También se está investigando con células para la remielinización. Las células adultas multipotenciales que se obtienen de los fibroblastos de la piel humana del propio paciente en un futuro se pueden trasplantar sin riesgo a rechazo. Mediante reprogramación celular, se pueden obtener progenitores de oligoendroecitos, que cuando maduran, dan lugar a oligoendrocitos, las células productoras de la mielina.
Dra. Guaza: “En lo últimos años ha habido una explosión de tratamientos farmacológicos que frenan de manera importante la progresión de la esclerosis múltiple”
Además, en nuestro laboratorio hemos investigado sobre la microbiota y su relación con la esclerosis múltiple. Leyre Mestre, coautora del libro, y Francisco Carrillo-Salinas han desarrollado esta línea de investigación que abre un campo fascinante. Se sabe que los pacientes con EM tienen alteraciones en determinados grupos bacterianos, que a veces se corrigen con tratamientos farmacológicos.
¿Cómo puede la a genómica y la ciencia de datos, big data, ayudar en la investigación en esta enfermedad?
De una manera importante, porque si se aúna el manejo del análisis masivo de datos con una resolución espacial del estado de la enfermedad a través de resonancias magnéticas, podemos obtener mucha información. El uso de los big data es importante porque ayuda a establecer redes y a desarrollar algoritmos de progresión que pueden dar una información muy útil.
“Se está avanzando mucho en la investigación para favorecer la reparación endógena y con células para la remielinización mediante la reprogramación celular”
También existen proyectos europeos cuyo objetivo es el desarrollo e implantación de sensores sobre la actividad desarrollada por los pacientes, que pueden cuantificar y relacionar con una progresión mayor o menor de la enfermedad. Hay muchísimo campo de estudio que puede ser muy beneficioso. La tecnología y la salud hoy en día se unen para poder interferir en enfermedades como la esclerosis múltiple.
¿Son las vacunas de ARN mensajero una esperanza realista en la lucha contra la esclerosis múltiple?
Es una aproximación muy prometedora. Me encantó el trabajo publicado al respecto en Science, creo que es excelente e innovador. La estrategia metodológica utilizada para el desarrollo de la vacuna de Covid-19 de Pfizer/Biontech puede ser útil para tratar las enfermedades autoinmunes. En el trabajo de Science utilizaron proteínas de mielina para intentar desarrollar tolerancia inmunológica en ratones con los ARN mensajeros de esas proteínas.
Dra. Guaza: “La metodología de las vacunas de ARN mensajero es muy prometedora, pero queda un largo camino hasta que pudiese utilizarse en personas con esclerosis múltiple”
Pero esto se ha hecho en ratones, por lo tanto queda un largo recorrido hasta que pudiese utilizarse en personas con esclerosis múltiple. Por otro lado, este enfoque se podría utilizar cuando esté muy claro el antígeno contra el que queremos luchar, pero el caso de la esclerosis múltiple no conocemos exactamente frente a qué proteínas se produce la respuesta inmune anómala. Son proteínas de mielina sí, pero hay muchas. Por eso quedan interrogantes en la patología.
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