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Dr. Adolfo García-Sastre: “Si todavía no existen datos, conlleva más riesgo mezclar vacunas que usarlas como se han aprobado”

Catedrático de medicina y microbiología y jefe de patógenos emergentes del Hospital Mount Sinai de Nueva York

Dr-Adolfo-García-Sastre

..Pablo Malo Segura.
El Dr. Adolfo García-Sastre, catedrático de medicina y microbiología, es jefe de patógenos emergentes del Hospital Mount Sinai de Nueva York. Además, es el director del Centro de Investigación sobre la Patogenia de la Influenza (CRIP), uno de los cinco centros de Excelencia para la Investigación y Vigilancia de la Influenza financiados por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (Niaid). “Para mezclar dosis de vacunas diferentes hay que hacer ensayos clínicos que prueben que el mezclarlas da lugar a buena eficacia. Si todavía no existen datos conlleva más riesgo usar una mezcla de vacunas que usarlas como se han aprobado“, explica el virólogo en una entrevista con iSanidad.

¿Hasta qué punto pueden afectar las variantes a la efectividad de las vacunas actuales? ¿Le preocupa alguna en concreto?
Hay variantes que son más preocupantes que otras. Las que tienen mutaciones que disminuyen la capacidad neutralizante de anticuerpos inducidos por la vacuna o por la inmunidad natural con las variantes anteriores. Estas son, sobre todo, la 351 y la P1 que son las que tienen mutaciones que dan lugar a una disminución de la actividad neutralizante. Aunque disminuye la actividad neutralizante no desaparece la actividad neutralizante inducida por vacunación o por inmunidad natural, simplemente es menor.

Aunque disminuye la actividad neutralizante no desaparece la actividad neutralizante inducida por vacunación o por inmunidad natural, simplemente es menor

Puede que las vacunas no tengan una eficacia tan grande con respecto a prevención de infección con estas nuevas variantes. Los datos de vacunación que van saliendo en sitios donde estas variantes son más prevalentes parece que están dando buenos resultados. Quizá la eficacia no es tan grande como en sitios donde las variantes son homólogas a la vacuna, pero siguen teniendo datos de eficacia bastante elevados. Aunque disminuya la capacidad de neutralización, las vacunas son capaces de disminuir el riesgo que pueda tener alguien de ser infectado y tener la enfermedad con una de estas variantes.

¿Cree que será necesario administrar una dosis de recuerdo de la vacuna con cierta periodicidad para protegerse del Covid-19?
Es posible que ocurra en el futuro pero no lo sabemos con toda seguridad, habrá que irlo viendo según vaya pasando el tiempo. Está claro que las vacunas no van a hacer desaparecer el virus, que va a ser seguir circulando. Dependiendo de cuanta circulación del virus haya se decidirá cuanto se tiene que seguir vacunando. En la gente que nazca después de esta pandemia y no tenga vacunación previa, habrá que tomar la decisión de si se les vacuna para protegerlos de posible infección con lo que quede del SARS-CoV-2.

Dr. Adolfo García-Sastre: “Está claro que las vacunas no van a hacer desaparecer el virus, que va a ser seguir circulando”

Luego, hay que ver cuanta inmunidad hay contra los virus circulantes y si se necesita o no una dosis de recuerdo y si esta dosis de recuerdo se puede hacer con la misma vacuna que se había puesto ahora o se tiene que hacer con una vacuna distinta. Ya sea porque tiene que incluir variantes prevalentes que estén circulando en ese momento o porque alguna de las vacunas no se pueda reusar con eficacia. Por ejemplo, las de adenovirus, que puede ser que no se puedan reusar fácilmente debido a que dan lugar a inmunidad también contra el vector. Son cosas que vamos a ver con el tiempo.

Ahora mismo lo más importante es intentar vacunar a la mayor gente posible para acabar con la emergencia. Una vez que ya este virus no cause emergencias hay que ver cuanto queda de él y como va evolucionando, si va cambiando mucho o no, y también la evolución de la inmunidad de los vacunados. Según se mantenga o vaya bajando la inmunidad habrá que decidir que hacer en el futuro para evitar que haya un numero de casos que de lugar a una crisis sanitaria como la actual.

Ahora mismo lo más importante es intentar vacunar a la mayor gente posible para acabar con la emergencia

Ya tenemos vacunas contra el SARS-CoV-2. ¿Por qué está habiendo tantas dificultades para conseguir un tratamiento contra el Covid-19?
Existen dos tipos de virus, los que es muy difícil encontrar una vacuna y los que es muy fácil, donde distintas estrategias vacunales funcionan. A nivel de vacunación lo importante es si se consigue un antígeno que de lugar a una inmunidad neutralizante. En el caso del SARS-CoV-2, el antígeno de la proteína S es muy buen antígeno para inducir inmunidad. Tanto si lo pones con RNA, como si lo pones con adenovirus o como seguramente con  proteínas recombinantes como la vacuna de Novavax, como si está en virus inactivados.

Es un antígeno que es muy bueno para inducir inmunidad y, por tanto, se han conseguido vacunas basadas en este antígeno. Si hubiese sido más difícil conseguir inmunidad con este antígeno, que es lo que ocurre por ejemplo con el virus del sida, no hubiésemos tenido vacunas. Hemos tenido suerte que es un virus fácil de prevenir mediante la inducción de anticuerpos contra su proteína de superficie.

Ahora bien, los tratamientos son más complicados. Con las vacunas o te funcionan o no te funcionan, pero la mayor parte de los medicamentos que se prueban no suelen dar buenos resultados. Hay que probar muchos medicamentos hasta que se encuentra el adecuado y es cuestión de suerte. Se pueden encontrar cosas que funcionan muy bien en tejidos celulares o en modelos animales, que cuando se empiezan a hacer ensayos clínicos pueden dar lugar a efectos adversos más complicados que los que dan la vacuna y también pueden dar lugar a falta de eficacia. No es tan fácil encontrar tratamientos, me imagino que vendrán tarde o temprano. Los que darían lugar a una mejor reducción de Covid-19 son aquellos que pueden ser administrados de forma oral y que dan lugar a una eficacia si son tomados en el momento del diagnóstico.

Los tratamientos que darían lugar a una mejor reducción del Covid-19 son aquellos que pueden ser administrados de forma oral y que son eficaces tomados en el momento del diagnóstico

Existen varios medicamentos ahora mismo inhibidores de proteasas o de polimerasas que se pueden tomar de un modo oral y están en ensayos clínicos todavía tempranos. Lo que daría más impacto son formas de conseguir prevenir la enfermedad mediante compuestos que sean posibles tomar de un modo oral temprano durante la infección.

¿En qué línea van las investigaciones sobre Covid-19 que se están realizando en su laboratorio?
Tenemos cuatro líneas importantes de investigación. Una es en antivirales, estamos viendo posibles antivirales, sobre todo, basados en inhibición de factores de huésped que son los necesarios para la replicación del virus. La otra es en pacientes para saber que tipo de respuestas se correlacionan con enfermedad severa o no y con la efectividad de vacunación. Los estudios en pacientes son tanto de vacunación como de infección. Otra línea es en vacunas para ver como están cambiando las variantes con respecto a neutralización o no con las vacunas que se están usando ahora. También la elaboración de nuevas vacunas que sean más fáciles de producir y se puedan dar a mucha más gente que las actuales.

Por último, una investigación que está relacionada con la patogénesis del virus, qué hace, qué da lugar a la enfermedad y qué interacciones tiene con el huésped. Usamos tanto modelos de tejido celular como modelos animales para saber que tipo de interacciones son las que dan lugar a que este tipo de virus se propague. Es un poco más básica pero da lugar a encontrar factores de huésped que son necesarios para la replicación del virus. Estos pueden ayudar a buscar inhibidores.

Usamos tanto modelos de tejido celular como modelos animales para saber que tipo de interacciones son las que dan lugar a que este tipo de virus se propague

¿Considera adecuado mezclar dosis de vacunas diferentes? En España tenemos alrededor de dos millones de personas con una dosis de la vacuna de AstraZeneca y hay incógnitas sobre que va a pasar con ellos al haberse cambiado el rango de edad. ¿Qué haría con estas personas?
Si existen datos se pueden hacer. Para mezclar dosis de vacunas diferentes hay que hacer ensayos clínicos que prueben que el mezclarlas da lugar a buena eficacia. Se pueden hacer simplemente por ver la capacidad de inducir anticuerpos neutralizantes y que no den lugar a resultados severos. Es decir, si tenemos datos que nos digan que la mezcla de vacunas da lugar a una buena respuesta sin efectos adversos se podrían usar siempre y cuando se haga lo mismo que con las vacunas que se están usando ahora.

Habría que monitorear constantemente posibles efectos adversos una vez que mucha gente se empieza a inmunizar. Hacerlo sin tener datos es un poco peligroso. Podríamos haber empezado a vacunar a la gente cuando salieron los datos de fase I, pero no se empezó a vacunar porque se quería saber con toda seguridad que en la forma que las vacunas se administran es efectiva y no causa efectos adversos. Si te saltas el protocolo no estás tan seguro de que posibles adversos y eficacia pueden tener. Se pueden hacer los ensayos clínicos, ya se están haciendo estudios sobre mezcla de vacunas y dependiendo de como salgan, se puede intentar mezclar vacunas si sirve para agilizar el proceso de vacunación.

Se están haciendo estudios sobre mezcla de vacunas y dependiendo de como salgan, se puede intentar mezclar vacunas si sirve para agilizar el proceso de vacunación

El único problema que tiene la vacuna de AstraZeneca es la correlación que hay con ciertos casos de trombosis, que ocurren en muy pocas personas vacunadas. Es similar a lo que está ocurriendo ahora también con la vacuna de Janssen, solo que esta es de una única dosis. Los casos son tan escasos que está claro que el beneficio que te da vacunarte es mucho mayor que el riesgo que puedas tener de trombosis. Empezamos a conocer un poco más que tipo de trombosis es, como se pueden reconocer esos casos antes de que empiecen a dar lugar a fallecimientos y que tipo de tratamiento se puede usar. También sabemos más o menos en que momento se desarrollan los trombos después de la vacunación.

Son casos muy escasos y eso justifica poder seguir usando la vacuna de AstraZeneca y poner la segunda dosis a los que han recibido ya la primera dosis. Puede que algún gobierno decida en lugar de poner una segunda dosis de AstraZeneca, poner una de RNA. No se puede saber si eso no causaría también trombosis por ejemplo de un caso en un millón. Con una segunda dosis de AstraZeneca si se sabe más o menos los casos que hay de trombosis. Los datos justifican poner la segunda dosis de nuevo con AstraZeneca. Si se tienen datos del nivel de eficacia y ausencia de efectos adversos de poner primero AstraZeneca y después RNA, entonces bienvenido. En cambio, si todavía no existen datos es más riesgo usar una mezcla de vacunas que usarlas como se han aprobado.

Los casos de trombos son casos muy escasos y eso justifica poder seguir usando la vacuna de AstraZeneca y poner la segunda dosis a los que han recibido ya la primera 

¿Qué opina de la paralización de la vacuna de Janssen?
Significa que se están tomando las cosas muy en serio. Hay mucha polémica de cuanto tiempo va a durar esta paralización. Se quiere estar seguro por las agencias regulatorias de que tipo de casos son, que personas son afectadas y que evidencia existe de que ocurran trombos dos semanas más tarde de vacunación o si pueden ocurrir posteriormente. Todo ello, para hacer al final una recomendación de como se puede usar teniendo en cuenta todos estos nuevos datos. Es muy difícil saber que se va a recomendar, pero por los datos que hay no parece que sea muy distinta a AstraZeneca.

En este caso, la agencia regulatoria europea ya dijo que seguía recomendando la vacunación, pero poniendo como contraindicación que estos casos pueden ocurrir de un modo muy escaso, esporádico y con muy poca proporción, como en cualquier tipo de medicamento. Hay que tomarse muy en serio como el tipo de decisiones que se toman desde distintos gobiernos pueden o no ralentizar la vacunación. Ya sea porque hay menos dosis o porque causa confusión en la población y da lugar a que haya más gente que no quiera vacunarse. Si esto es así, puede dar lugar a más casos de infección y muertes que los que ocurrirían si la vacuna se usa como está indicada.

Hay que tomarse muy en serio como el tipo de decisiones que se toman desde distintos gobiernos pueden o no ralentizar la vacunación

Recientemente, más de 100 científicos españoles reclamaron a las autoridades sanitarias abordar de forma urgente y coordinada la transmisión de Covid por aerosoles. ¿Cree que se ha explicado de manera adecuada este mecanismo de contagio?
Eso solo lo sabremos si preguntamos a la mayor parte de la población si sabe como se contagia con Covid-19. Se ha hecho mucho esfuerzo, hacer encuestas dentro de la población normal es la única forma de saber si realmente se ha hecho una campaña lo suficientemente buena para que la gente entienda como se transmite el virus. Por ejemplo, que riesgo hay de contagio por aerosoles y de otro tipo de transmisiones.

Como experto en el virus de la gripe, ¿ve cercana una vacuna de la gripe contra las distintas cepas del virus que confiera una protección de larga duración?
Es algo en lo que estamos trabajando. Hemos estado un poco distraídos con el Covid-19 pero nosotros y otros grupos seguimos trabajando en vacunas que llamamos universales contra la gripe. Es decir, que sería capaz de producir protección contra cualquier cepa, variante o tipo del virus de la gripe. Ese tipo de investigación lleva incluso más tiempo de lo que lleva desarrollar una vacuna contra el Covid-19. Primero, no es una emergencia poner mucho dinero para hacer rápidamente todos los ensayos clínicos que se requieren. Segundo, la gripe es un poco más complicada que el Covid-19, que es un virus con variantes, pero un solo virus.

Seguimos trabajando en vacunas universales contra la gripe, que serían capaces de producir protección contra cualquier cepa, variante o tipo del virus de la gripe

La gripe son cuatro tipos de virus antigénicos distintos, por eso las vacunas son tetravalentes. Se necesita una vacuna universal para cada uno de los tres tipos que están antigénicamente relacionados. Luego, los ensayos clínicos son mucho más complicados que los de Covid-19. Hay menos gente afectada que con Covid-19 y, por tanto, se necesita más gente para ver la eficacia. Además para estar seguro de que la vacuna funciona hay que hacer un seguimiento durante 4 o 5 años. Es mucho más complicado y va a llevar más tiempo, pero pensamos que tenemos muy buenas ideas y esperemos que podamos probarlas en ensayos clínicos para ver si podemos aumentar la capacidad de protección que están causando ahora las vacunas que existen de gripe. Estas vacunas dan lugar a cierta protección, pero creo que se pueden mejorar.

¿Con el ritmo de vacunación actual de España cree que estamos a tiempo de frenar la cuarta ola? ¿Qué le parece que decaiga el estado de alarma el 9 de mayo?
Con el ritmo actual no, hay que aumentar el ritmo. El problema es más sobre adquisición de vacunas que sobre el ritmo vacunal. Esperaba que con Janssen pudiese haber más vacunas de las que hay, pero la pausa de la vacuna en Estados Unidos no sabemos cómo va afectar exactamente al uso en Europa. Seguramente cause también una ralentización. Espero que esos problemas se superen y haya suficiente cantidad de dosis como para poder agilizar la vacunación.

Dr. García-Sastre: “Con el ritmo actual de vacunación no podemos frenar la cuarta ola en España, hay que aumentarlo”

Hay que tener mucho cuidado. Las decisiones de abrir la movilidad o relajar el tipo de precauciones para bajar los contagios tienen que estar basadas en hechos. Solo si tenemos datos de tendencia a la baja día a día durante varias semanas se puede pensar en levantar las restricciones. Si las levantamos en un momento de casos al alza a lo único que vamos a contribuir es a que haya muchos más casos. Ahora mismo en España todavía no se está produciendo un número bajo de contagios. Si de aquí a dos semanas los casos disminuyen y se mantienen en un nivel bajo, entonces se podrá hacer. No es cuestión de estar cansado o no, es cuestión de cuantos casos hay. Es casi peor abrir y tener que volver a cerrar que mantenerlo como está porque los casos todavía están a un nivel alto.

Solo si tenemos datos de tendencia a la baja día a día durante varias semanas se puede pensar en levantar las restricciones

¿Qué ventajas tienen las vacunas ARNm?
La primera ventaja es que se pueden desarrollar mucho más rápido. La obtención del prototipo vacunal es mucho más rápido que con otro tipo de vacunas. Necesita menos optimización para llegar al producto final. Por eso han sido las vacunas que han salido más rápidas, porque se necesita menos tiempo para poder hacer los primeros prototipos vacunales que se emplean en los ensayos clínicos. Cuando se han probado se ha visto que la capacidad inmunogénica es muy alta. Eso no se sabía con toda seguridad hasta que se han empezado a probar, parece que otra ventaja que tienen es muy buena capacidad de inducción de anticuerpos.

La obtención del prototipo vacunal es mucho más rápido que con otro tipo de vacunas

La desventaja que tienen es que no son tan fáciles de mantener de un modo estable por lo menos con la formulación que existe ahora mismo. Quizá si se cambia la formulación se podría conseguir vacunas que sean más estables, lo cual supondría una ventaja. Al cambiar la formulación también cambias el contenido de la vacuna. Va a llevar más tiempo demostrar que con una formulación distinta la vacuna tiene la misma eficacia y no tiene efectos adversos.

Otra desventaja es la capacidad de producción ya que no hay tantos sitios donde se puedan producir vacunas de ARNa. Al principio hacer los prototipos es muy rápido, pero hacer el número de dosis suficiente como para poder vacunar a muchísima gente es más lento. No existían sitios donde se podían producir vacunas de ARNa debido a que las vacunas eran muy nuevas. Hay más capacidad de producción con otras estrategias vacunales que todavía no han sido aprobadas.

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