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El Dr. Luis Paz-Ares, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario 12 de Octubre y presidente de Aseica, señala que “la inmunoterapia ha tenido un impacto muy importante en el tratamiento y, sobre todo, en el abordaje del cáncer de pulmón”. Sin embargo, destaca que el 75% o el 80% de los pacientes no obtiene ningún beneficio de las inmunoterapias disponibles. Por ello, el Dr. Paz-Ares asegura que “la implantación de un cribado poblacional puede suponer un gran impacto en el diagnóstico precoz de esta enfermedad. Asimismo, deberíamos ser capaces de analizar qué potenciales nuevas dianas de inmunoterapia tendrían sentido en estos pacientes”.
¿Cómo ha cambiado la inmunoterapia en el abordaje del cáncer de pulmón?
La inmunoterapia ha tenido un impacto muy importante en el tratamiento y, sobre todo, en el abordaje del cáncer de pulmón. En concreto, la influencia avanzada, dentro de los pacientes que no tienen aberraciones genómicas presidiarias de tratamientos de fármacos dirigidos a dianas moleculares. Estos vienen a ser, aproximadamente, el 75-80% de los adenocarcinomas de pulmón. Además, hemos visto que los pacientes que responden mejor al tratamiento viven más y mejor. De hecho, es muy significativo que, en estos grupos de pacientes, a pesar de que hayan sido diagnosticados con enfermedad metastásica, entre el 15% y el 30% son supervivientes a largo plazo. Me refiero a que después de los cinco años muchos de ellos pueden ser curables y curados. Esta circunstancia era difícil de pensar hace unos años con otros tratamientos.
¿Ante qué alteraciones genéticas resultaría más efectiva la inmunoterapia en el cáncer de pulmón?
En el momento actual, no tenemos toda la información acerca del impacto de las aberraciones genéticas en la respuesta a la inmunoterapia. Sabemos algunas cosas, por ejemplo, los pacientes con mayor número de mutaciones, con alta carga mutacional, tienen a tener mejor respuesta y a beneficiarse más de la inmunoterapia. Sin embargo, las cosas no son blanco o negro. Un paciente puede ser que no responda al tratamiento y al contrario. De hecho, hay determinadas alteraciones moleculares que sabemos que tienen mucho impacto.
Por ejemplo, los que tienen mutaciones de CGR o ALK tienden a responder pobremente. Lo mismo pasa con aquellos que tienen mutaciones en LKB1, o al contrario los que tienen mutaciones de KRAS que tienden a responder bastante bien al tratamiento y a beneficiarse más claramente. Estos datos no son súper robustos para que nos permitan aplicar un tratamiento con inmunoterapia de manera inclusiva o exclusiva totalmente. Como mucho, es uno de los factores que tenemos en cuenta en la toma de decisiones.
Según el Dr. Paz-Ares, el 75-80% de los pacientes no obtiene ningún beneficio de las inmunoterapias disponibles
¿Hacia dónde se debe dirigir la investigación?
Yo creo que en dos puntos muy importantes. El primero, basado en las inmunoterapias existentes hoy en día, que la mayor parte del beneficio que tienen se produce en el 20% o el 30% de los pacientes. Por ello, es muy importante que estudiemos a cada uno de esos pacientes, que sepamos identificarlos de manera robusta. Ahora tenemos biomarcadores de utilidad como PDD1, pero todavía son optimizables. Además, tendremos que saber si este grupo de pacientes precisan de inmunoterapia en combinación con otros fármacos como quimioterapia o radioterapia, etc.
La segunda cosa importante es que el 75%-80% de los pacientes no obtienen ningún beneficio de las inmunoterapias disponibles. Por ello, debiéramos ser capaces de analizar qué potenciales nuevas dianas de inmunoterapia tendrían sentido en estos pacientes y desarrollar estrategias de inmunoterapia dirigidas a estas dianas. De tal manera que en el futuro pudiéramos tener un elenco de diferentes posibilidades de inmunoterapia y personalizar en cada paciente cuál sería la estrategia más oportuna de un modo personalizado.
La pandemia ha afectado mucho a la vida hospitalaria porque hemos retrasado el diagnóstico y tratamiento de pacientes
En los últimos años se han producido importantes avances en supervivencia global y supervivencia libre de progresión. ¿Cómo va a frenar la pandemia estos avances?
La pandemia ha afectado mucho a la vida hospitalaria porque nos ha condicionado en cuanto a recursos personales y materiales. Por eso, hemos retrasado el diagnóstico de pacientes, el tratamiento, y hemos retrasado las investigaciones en este contexto.
Es muy importante que dispongamos de recursos y de incrementemos de manera adecuada para que el impacto de los pacientes sea el menor posible. El impacto, sobre todo, ha sido el retraso de diagnóstico y de tratamientos. Lo que tenemos que hacer es poner los recursos y realizarnos para aminorar o amortiguar el efecto de la pandemia.
Uno de los grandes retos es el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón. ¿Qué puede suponer la implantación de un cribado poblacional?
Esto puede ser de gran impacto. Hoy tenemos datos disponibles de dos macroestudios, uno americano y uno europeo, ambos positivos y que tienen un tronco de impacto en el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón y una disminución de la mortalidad. En países está ya siendo aprobado este cribado internacional incluyendo países europeos que ya lo están poniendo en marcha como Inglaterra, entre otros. Esperemos que en España empecemos este tipo de actividad. Será también importante que optimicemos, por un lado, la manera de identificar a los perfiles. En segundo lugar, que optimicemos los métodos de ese cribado.
Hoy en día muy basados en métodos radiológicos, en tomografía computarizada de baja radiación. Y en el futuro, probablemente, deban de incluir métodos de diagnóstico molecular que están siendo evaluados y optimizados y en los que yo creo que en todos tenemos puestas muchas expectativas. Aunque, hay que recordar que en este momento todavía no tenemos datos que lo avalen.
Dr. Paz-Ares: “La implantación de un cribado poblacional puede suponer un gran impacto en el diagnóstico precoz”
Por último, ¿qué grupos de población serían candidatos a un cribado? ¿Sería coste-efectivo?
Esencialmente los pacientes muy fumadores matizado por otra serie de factores. Es decir, por la presencia o no de bronquitis crónica, particularmente del enfisema y otros factores de riesgo.
En cuanto al coste-efectividad, yo creo que los estudios relacionados tienen sus dinteles para decir lo que sí o no es coste-efectivo. Seguro que para el paciente que va a desarrollar cáncer hay pocas cosas que no sean coste-efectivo. Yo creo que el screening de cáncer de pulmón es igual de coste efectivo, sino más, que el screening en muchas otras patologías, por ejemplo, en el cáncer de mama. Al menos esto es lo que los datos reflejan. Desgraciadamente, hay algunas corrientes en la ortodoxia metodológica, en general de colectivos lejanos a lo que es el diagnóstico y el tratamiento de cáncer de pulmón que pone mucho énfasis en la falta de relación coste-beneficio, en la cual estoy en profundo desacuerdo. Y yo creo que la mayor parte de las sociedades y expertos estamos implicados en el cuidado de los pacientes con cáncer de pulmón.
De hecho, hay muchos manifiestos de expertos nacionales e internacionales en este sentido. En España, sin ir más lejos, hay un manifiesto reciente promovido por la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) que engloba a la mayor parte de las sociedades involucradas en los cuidados de los pacientes con cáncer de pulmón.
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