..Juan Pablo Ramírez.
Las bacterias multirresistentes se han convertido en uno de los grandes retos actuales de la medicina. El Dr. José Miguel Cisneros, director de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva del Hospital Universitario Virgen del Rocío, explica en una entrevista con iSanidad, en colaboración con bioMérieux, la paradoja de contar con el mayor arsenal de antibióticos disponible desde la invención de la penicilina y que no sea suficiente para hacer frente en la actualidad a las bacterias panresistentes. En este contexto, el objetivo es lograr una optimización de los antibióticos disponibles y avanzar más en el diagnóstico rápido.
¿Existe una concienciación adecuada sobre la resistencia antimicrobiana a los antibióticos entre los profesionales, políticos sanitarios y los pacientes?
Mi opinión es que no es adecuada. La magnitud del problema sigue creciendo en relación al incremento de infecciones por bacterias multirresistentes y al uso injustificado de antibióticos de maneral global y particularmente en nuestro país. Ocurre tanto en los ciudadanos que tienen un nivel de conocimiento y sensibilización no óptimo como para los políticos en la medida que la lucha contra las resistencias no aparece en el BOE. Tampoco existe una concienciación adecuada entre los profesionales en la medida en que una parte importante del control y mejora de la resistencia antimicrobiana tiene que ver con nuestro trabajo diario.
“La magnitud del problema sigue creciendo en relación al incremento de infecciones por bacterias multirresistentes y al uso injustificado de antibióticos de maneral global y particularmente en nuestro país”
¿Cuál es el impacto económico que supone la resistencia a los antimicrobianos?
El impacto económico de las infecciones por bacterias multirresistentes no está bien evaluado pero tiene una magnitud enorme. En los estudios que realizamos en 2018 y 2019 en la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica sobre la situación por bacterias multirresistentes en nuestro país, llegamos a unas cifras extraordinarias de pacientes con infección. En el estudio de 2019, que hicimos en 133 hospitales españoles, estimamos que se alcanzaron 221.958 infecciones por bacterias multirresistentes en el Sistema Nacional de Salud durante ese año. Estas infecciones prolongan la estancia hospitalaria y requieren antibióticos que tienen menos eficacia y resultan más caros. Las cifras son extraordinarias.
De este total de pacientes, con un intervalo de confianza del 95% (de 191.491 a 252.482), llegamos a la estimación que en nuestro país fallecieron 26.271 personas en el mismo año. Si compramos esta cifra con las muertes por carretera vemos que es muy superior, porque rondan los 1.200. Afortunadamente, la campaña para la prevención de esta tragedia de la muerte en carretera está en el BOE con una financiación específica. Y la campaña contra las resistencias no está en el BOE. Hay acciones, sin duda, a través del Plan de Lucha contra las Resistencias, que cuenta con una financiación, pero la magnitud de este problema no tiene aún el apoyo institucional necesario.
“España está a la cabeza del mundo en consumo de antibiótico y no existe ninguna razón epidemiológica, genética o climática que lo justifique. Tenemos una enorme área de mejora”
¿Considera suficiente el arsenal terapéutico con el que dispone el profesional?
No, porque es que estas bacterias se tornan resistentes a los antibióticos, teniendo en cuenta que en nuestro país la disponibilidad es plena. Tenemos acceso a todo el arsenal terapéutico. La paradoja es que contamos con el arsenal terapéutico más extenso y potente que hemos tenido jamás, pero no es capaz de servirnos para tratar a los pacientes con infecciones por alguna de estas bacterias que ya son panresistentes y que hay en hospitales de nuestro país. Es la paradoja y resulta tan dramático que si se sigue extendiendo pone en riesgo la medicina moderna. Sin antibióticos eficaces no se puede hacer un trasplante de órgano, no se puede aplicar la quimioterapia contra el cáncer, no se puede hacer cirugía compleja… Va mucho más allá de tratar a un paciente con una infección por una Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemasa, que tiene una mortalidad de por sí similar a la época de la generación de nuestros abuelos, porque los antibióticos disponibles no son activos a bacterias panresistentes.
¿Cómo se puede optimizar el tratamiento antimicrobiano de los pacientes?
Sabemos cómo hacerlo. Se trata de reducir el factor de riesgo para el desarrollo de resistencias. Somos conscientes de que es un fenómeno reversible, que es la buena noticia. El principal factor de riesgo para que las bacterias se hagan resistentes es la exposición a los antibióticos. De manera que si el médico prescribe un tratamiento antibiótico, curará al paciente de la infección, pero tiene un impacto ecológico en su intestino, que puede seleccionar bacterias que se hagan resistentes. Los antibióticos no son inocuos. Independientemente de los efectos adversos, es el impacto ecológico el que no vemos y tiene un coste biológico muy importante.
“Cada vez es mayor el desbalance entre el volumen de conocimiento sobre estas materias relacionados con las enfermedades infecciosas y el tiempo de dedicación a la formación continuada. Ahí se encuentra la razón de que una de cada dos prescripciones es inadecuada o mejorable”
Por tanto, si somos capaces de administrar los antibióticos solo cuando están indicados, elegir el más adecuado, hacerlo de manera precisa con las dosis óptimas y la duración adecuada, reducimos este factor de riesgo porque España está a la cabeza del mundo en consumo de antibiótico y no existe ninguna razón epidemiológica, genética o climática que lo justifique. Tenemos una enorme área de mejora.
¿Cómo se hace esto? Como este abuso de los antibióticos es una responsabilidad compartida por ciudadanos, farmacéuticos, los políticos y fundamentalmente los médicos, que somos los que los prescribimos, debemos preguntarnos por qué no utilizamos correctamente los antibióticos. Es por un problema de formación, de conocimiento… Es imprescindible hacer esta autocrítica entre los médicos.
¿Cómo se entiende que una de cada dos prescripciones sea inadecuada? ¿Cómo se explica esto en una profesión que no deja de estudiar desde que termina la carrera universitaria?
El conocimiento sobre la microbiología se ha multiplicado de tal manera en los últimos 30 o 40 años que es muy difícil estar al día. Los antibióticos no es la quimioterapia que utilizan los hematólogos y los oncólogos. Los antibióticos lo utilizan, como debe ser, desde el médico de familia o el pediatra en atención primaria hasta el intensivista en el hospital. Todos los médicos con especialidad clínica utilizan los antibióticos. Un hematólogo que ve a pacientes muy vulnerables y con infecciones graves y tiene que estar a la última de la leucemia, dónde saca tiempo para estar actualizado sobre la última bacteria productora de multirresistencias. Cada vez es mayor el desbalance entre el volumen de conocimiento sobre estas materias relacionados con las enfermedades infecciosas y el tiempo de dedicación a la formación continuada de los médicos. Ahí se encuentra la razón de que una de cada dos prescripciones es inadecuada o mejorable.
“Hay tres especialistas clave en los PROA: los microbiólogos, ya que sin ellos no podemos ver a nuestro enemigo, las bacterias multirresistentes; los farmacéuticos, por su responsabilidad en que los tratamientos se administren de manera segura y eficaz, y los infectólogos en aquellos países donde reconocen esta especialidad, aún no reconocida en España”
La dosis que yo ponía de vancomicina cuando era R1 no es adecuada ahora. El conocimiento es la principal razón que puede ayudarnos a luchar contra este problema. Desde 2012 se han puesto en marcha con liderazgo profesional de las sociedades científicas los PROA (Programas de Optimización de Antimicrobianos). Es un concepto nuevo donde se trata de hacer una formación no impositiva, no la clásica del uso racional del medicamento, sino que tratamos de elevar el conocimiento de los médicos prescriptores tanto en el hospital como en atención primaria. Estos programas se han implantado en unos hospitales más que en otros y se están impulsando del Plan Nacional para la Lucha contra las Resistencias. Hay algunos ejemplos de éxito como el programa Pirasoa en Andalucía, que ha conseguido reducir el consumo de antibióticos en atención primaria y en los hospitales. Es una buena noticia pero hay que seguir avanzando porque las bacterias siguen generando nuevas resistencias.
¿Sería necesario un mayor trabajo multidisciplinar entre especialistas?
Es clave. Los PROA están formados por equipos multidisciplinares. Esa multidisciplinariedad depende de la complejidad del hospital. No es lo mismo un hospital comarcal que un universitario con programa de trasplantes. Hay tres especialistas clave en los PROA: los microbiólogos, ya que sin ellos no podemos ver a nuestro enemigo, las bacterias multirresistentes; los farmacéuticos, por su responsabilidad en que los tratamientos se administren de manera segura y eficaz, y los infectólogos en aquellos países donde reconocen esta especialidad, aún no reconocida en España. De hecho, el ECDC, siguiendo la normativa de la UE, que instó la puesta en marcha para la lucha contra las resistencias en 2011, hace visitas a los países y revisan qué medidas han puesto en marcha para desarrollar estos programas. Visitaron España en 2016 y en el informe se reflejaba que una de las carencias de este país era la falta de especialistas en enfermedades infecciosas para crear equipos multidisciplinares y liderarlos junto a los microbiólogos y los farmacéuticos.
“La única manera de tener la seguridad es cuando el microbiólogo nos da el diagnóstico etiológico concreto”
¿Qué relación tienen los infectólogos, microbiólogos y la medicina intensiva en la lucha de estas resistencias?
Tienen una relación muy directa por este concepto de multidisciplinariedad y de transversalidad. Las infecciones son transversales en el hospital un paciente con una bacteria multirresistente puede venir de su casa o de China e ingresar en la UCI de un hospital. Es muy importante que estos especialistas estén interconectados y tengan protocolos comunes. La mayoría de los hospitales existen protocolos de diagnóstico y tratamiento para los grandes síndromes que sugieren sospecha de enfermedad infecciosa para poder poner el antibiótico más adecuado mientras el microbiólogo lo diagnostica. A pesar de eso se ha avanzado de manera importante en la rapidez de las pruebas diagnósticas, pero aún requiere su tiempo. Para tratar de acertar y no equivocarnos, porque en las infecciones las horas cuentan, tenemos que administrar el mejor tratamiento posible a ese paciente y eso requiere un trabajo coordinado entre los microbiólogos, los intensivistas y los infectólogos por sus áreas de conocimiento complementarias que enriquecen estos protocolos.
“El diagnóstico microbiológico rápido es un avance muy importante para mejorar el pronóstico de los pacientes y en la lucha contra las resistencias”
¿Qué papel debe ocupar el diagnóstico microbiológico en la lucha contra estas resistencias? ¿Cuál es la importancia del diagnóstico rápido?
La importancia es máxima. En infecciones graves cada hora cuenta y aumenta la mortalidad en la medida que el paciente no está recibiendo un tratamiento eficaz frente a su infección. Aunque con ese tratamiento empírico no deja de ser una estimación que se basa en la epidemiología local, pero puede haber sorpresas. La única manera de tener la seguridad es cuando el microbiólogo nos da el diagnóstico etiológico concreto. Si en lugar de 24 o 48 horas, que es el tiempo en que los medios tradicionales de cultivo tardan en dar el diagnóstico etiológico y la sensibilidad, las nuevas herramientas de diagnóstico rápido, basadas en las técnicas de biología molecular, aceleran el resultado en horas y, por lo tanto, si a ese paciente concreto el tratamiento empírico no era el adecuado, en lugar de corregirlo a las 48 horas lo podemos corregir en menos de 24 horas. El diagnóstico microbiológico rápido es un avance muy importante para mejorar el pronóstico de los pacientes y en la lucha contra las resistencias. Así podemos administrar el mejor tratamiento disponible y reducimos el riesgo de generar resistencias.
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