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Anuario iSanidad 2021.
Según una encuesta de la Federación Europea de Asociaciones de Pacientes (EFA, por sus siglas en inglés), casi tres de cada cuatro personas con asma utilizan corticoesteroides inhalados para el tratamiento de sus síntomas. Además, el 62% se ve obligado a utilizar medicamentos de rescate, entre los que se encuentran, de forma mayoritaria, los inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI), productores de gases fluorados. Recientemente, la Unión Europea ha limitado la emisión de gases fluorados, por lo que ha surgido el debate de si sería conveniente retirar los pMDI y sustituirlos por DPI (inhaladores de polvo seco). El Dr. Javier Montoro, alergólogo del Hospital Arnau de Vilanova, explica las consecuencias que tendría sustituirlos de forma masiva en el tratamiento y control de la enfermedad de un gran número de pacientes.
Según una encuesta elaborada por EFA, casi tres de cada cuatro personas con asma utilizan corticoesteroides inhalados para el tratamiento de sus síntomas
¿Cómo afectará la sustitución de los inhaladores pMDI por otros de polvo seco a los pacientes que actualmente los utilizan?
Para responder correctamente a esta pregunta, debemos describir los motivos por los que se pretende tomar una decisión de este tipo. Dentro de los medicamentos, los inhaladores pMDI son, junto a los anestésicos inhalatorios (sevoflurano, desflurano, isoflurano), productores de gases con efecto invernadero y contribuyen al calentamiento global. Este fenómeno es importante ya en la actualidad, pero aún va a serlo mucho más en los próximos años, y debe tratarse adecuada y rápidamente.
La emergencia climática ha dejado de ser un dato teórico para convertirse en una realidad sobre la que debemos concienciarnos todos y participar en la medida de nuestras posibilidades en su control. La Unión Europea ha limitado la emisión de gases fluorados a 0 en el año 2050. Las autoridades, ante esta premisa, han interpretado que deben eliminar cualquier fuente de emisión de gases fluorados lo más rápidamente posible y se han propuesto, siempre que sea posible, retirar los pMDI y cambiarlos a DPI (polvo seco).
La Unión Europea ha limitado la emisión de gases fluorados a 0 en el año 2050
En este sentido la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (Aemps) ha emitido un documento, a petición de la consulta realizada por el Ministerio de Transición Ecológica y Reto Demográfico, para comenzar con dicho cambio de inhaladores. La Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica también ha emitido un documento de posicionamiento a este respecto, que coincide con la Aemps en que no puede realizarse en todos los pacientes, que los cambios deben realizarse de forma sensata y estudiando el impacto en la población asmática.
Asimismo, se informa de la existencia en un período breve (aproximadamente 2-3 años) de nuevos propelentes con un potencial de calentamiento global muy inferior a los actuales. Debemos tener en cuenta en todo momento que el impacto global mundial de los pMDI en la huella de carbono es de 0.03%, por lo que, aunque existente, es mínimo. Sin embargo, el problema que podemos generar a varios grupos de pacientes asmáticos es enorme.
¿Qué opinión le merece que el NHS considere aumentar las prescripciones de inhaladores con bajo potencial de calentamiento global, los denominados inhaladores de polvo seco (DPI)?
La huella de carbono generada por los pMDI en el National Health System de Reino Unido es muy elevado (3.9%) en comparación con otros países como España (0.3%), dado su elevado uso. Es lógico que, en su situación, consideren aumentar sus prescripciones de DPI para reducir su huella de carbono. No obstante, deberán hacerlo siempre con prudencia y sensatez para no generar pérdidas de control del asma en multitud de asmáticos. Existe también otro dispositivo, el SMI (niebla fina), sin propelentes, pero actualmente no incluye los corticoides inhalados en sus presentaciones lo que limita su uso en el asma bronquial.
Dr. Javier Montoro: “Los cambios del dispositivo deben ser consensuados con los pacientes, siempre que sea posible”
No debemos tampoco olvidar que, tanto pMDI como DPI, un material con un alto impacto en los ecosistemas terrestre y marino. En cambio, no existe en la actualidad ningún programa gubernamental para el reciclaje de estos dispositivos, lo que sería de mucha utilidad. Por tanto, existen por tanto diversas áreas de actuación, sin entrar en consideraciones mucho más amplias como la refrigeración y climatización de centros sanitarios, que supone más del 80% del impacto del sector sanitario en la huella de carbono.
¿Cuál es el impacto que puede tener sobre los pacientes cambiar de tratamiento?
El impacto principal es la pérdida del control de su asma. En las guías de manejo del asma conseguir estabilizarla y mantener su control es vital. Este cambio podrá plantearse en ciertos pacientes, siempre que, por sus características patológicas y capacidad de adaptación, sea factible. No obstante, requerirá una educación acerca de cómo utilizar su nuevo dispositivo y comprobar que lo realiza correctamente para no inestabilizarse.
La técnica y/o capacidad de inhalación del asmático van a condicionar completamente el efecto farmacológico
La bioequivalencia farmacológica (misma dosis y mismo fármaco) no se correlaciona con diferentes dispositivos, ya que los fármacos serán efectivos en la medida en la que lleguen a los pequeños bronquios. La técnica y/o capacidad de inhalación del asmático van a condicionar completamente el efecto farmacológico. Existe un estudio que demuestra que la pérdida de control de asma se asocia a un mayor impacto del tratamiento sobre la huella de carbono y es lógico. Me explico, el 96% de los inhaladores de rescate (agonistas beta 2 de acción corta) utilizan el sistema pMDI. La pérdida de control de asma y las exacerbaciones obligan al paciente a un uso mucho mayor de la medicación de rescate, es decir, de su inhalador pMDI. Por el contrario, si el paciente se encuentra controlado, la medicación de rescate será muy escasa o nula.
¿A qué pacientes asmáticos perjudicaría esta restricción del uso de los pMDI?
Los pMDI son tratamiento de elección en niños menores de 6 años, en ancianos y en pacientes con flujo inspiratorio bajo. Los DPI precisan un flujo inspiratorio mínimo de 30 L/min y no todos los pacientes son capaces de generarlo. Hay estudios que destacan que aproximadamente un 30% de asmáticos no generan flujo inspiratorio suficiente para inhalar el fármaco con un DPI, por lo que hay que pensar mucho acerca del cambio de pMDI a DPI de forma global por las consecuencias que generaría.
Según el Dr. Javier Montoro, aproximadamente un 30% de asmáticos no generan flujo inspiratorio suficiente para inhalar el fármaco con un DPI
Adicionalmente, los pMDI tienen la posibilidad de acoplar cámaras de inhalación, lo que simplificarla y facilita la técnica. Otra indicación electiva de los pMDI es la crisis asmática pudiendo también ser utilizados con cámara. Todos estos motivos son suficientes para no eliminar los pMDI, sino para investigar cómo mejorarlos.
¿Se está brindando la mejor atención posible a los pacientes tomando este tipo de decisiones de cambiar un inhalador por otro?
Es importante cambiar a un DPI para generar un menor impacto en la huella de carbono como exige la Unión Europea, aunque los inhaladores que contienen gases fluorados estén exentos de cumplir esta dicha exigencia. Pero este cambio solo será adecuado para los pacientes que puedan utilizar el DPI sin problemas. Lo que no se debe permitir es generar un problema de salud al paciente que no tiene indicación de cambio.
Afortunadamente, gracias, por un lado, a la exención del cumplimiento inmediato del cambio de inhalador y, por otro lado, y esto es muy importante, a la investigación en nuevos propelentes con un impacto, al menos, 10 veces menor sobre huella de carbono que los más seguros usados actualmente, sí que podremos ofertar la mejor atención posible a los asmáticos y al control de su asma, respetando el medio ambiente. La industria está desarrollando nuevos propelentes, como el HFA 152, que estarán disponibles en 2025, motivo adicional para no realizar cambios bruscos y favorecer la investigación en nuevos propelentes que aporten más alternativas de tratamiento.
En pocos años tendremos nuevos propelentes con un impacto ambiental 10 veces menor, motivo adicional para no realizar cambios bruscos
¿Cómo de importante es la implantación de programas educativos para mejorar la técnica de inhalación en pacientes con asma?
La utilización correcta del dispositivo de inhalación es la condición principal para el éxito del tratamiento. Se invierte tiempo y dinero en la educación acerca del uso de los diferentes dispositivos, no sólo en la propia consulta médica, sino con vídeos demostrativos y otros medios telemáticos. Sin embargo, pese a ello, en un número elevado de casos se siguen cometiendo errores en los pasos a realizar que reducen la medicación inhalada que llega a los pequeños bronquios.
Otro punto que no debemos olvidar, y que ha adquirido cada vez mayor importancia, es la preferencia del paciente acerca del dispositivo. Tanto DPI, como pMDI tienen ventajas e inconvenientes y se deben explicar a los pacientes asmáticos cuando se prescriben. Una vez el paciente conoce y prefiere un tipo de inhalador, los cambios del dispositivo deben ser consensuados con los pacientes, siempre que sea posible.
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