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Avatrombopag constituye una alternativa a la transfusión de plaquetas en pacientes adultos con cirrosis y trombocitopenia severa (recuento bajo de plaquetas) que tengan programada una intervención invasiva. Este fármaco también proporciona una herramienta para optimizar el consumo del recurso limitado de los hemoderivados, en el caso de las bolsas de plaquetas, según se ha puesto de manifiesto durante una mesa de expertos organizada por iSanidad en colaboración con Sobi. “Avatrombopag es una alternativa segura que cubre una necesidad terapéutica de los hepatólogos, anestesistas, cirujanos y, sobre todo, de los propios pacientes”, ha destacado el Dr. Juan Turnes Vázquez, jefe de servicio de digestivo del Complexo Hospitalario Universitario de Pontevedra (CHOP).
Dr. Turnes: “Avatrombopag es una alternativa que cubre una necesidad terapéutica de los hepatólogos, anestesistas, cirujanos y, sobre todo, de los propios pacientes”
Asimismo, el hepatólogo ha destacado que este fármaco se utiliza a dosis fija durante cinco días y, a partir del décimo día, el paciente se encuentra en una situación óptima para una intervención quirúrgica. Por ello, ha subrayado la importancia de “disponer de un recurso que es predecible y garantiza que en pocos días se va a alcanzar un nivel de plaquetas razonable”. Se trata de un fármaco administrado de forma oral con el que se aumenta el nivel de plaquetas durante el tratamiento y en los días posteriores. “Es un fármaco con características positivas y beneficiosas respecto a la transfusión de plaquetas”, aseguró el Dr. Turnes. En cambio, en la transfusión de plaquetas, tras pasar unas horas, se vuelve a la situación previa.
Por su parte, el Dr. Ignacio Garutti Martínez, del servicio de anestesiología y reanimación del Hospital Universitario Gregorio Marañón, ha indicado que el “avatrombopag debería incluirse en los protocolos de actuación de los centros en pacientes quirúrgicos sometidos a procedimientos invasivos para poder homogeneizar su tratamiento”. Según ha detallado, desde 2010 la OMS reconoció los programas de manejo de sangre (PBM) y los intentó potenciar. El objetivo era proporcionar recomendaciones para que “exista un manejo de los hemoderivados de una manera racional, basada en la evidencia y el conocimiento”.
En este sentido, ha comentado que la variabilidad transfusional es grande y, en consecuencia, la práctica clínica acerca del abordaje de la trombopenia y el sangrado es diferente. “Los clínicos debemos de esforzarnos en intentar tener el máximo número de protocolos y de guías que nos puedan ayudar a tener un comportamiento similar basado casi exclusivamente en la evidencia”.
Dr. Garutti: “La variabilidad transfusional es grande y, en consecuencia, la práctica clínica acerca del abordaje de la trombopenia y el sangrado es diferente”
Riesgos asociados a la transfusión de plaquetas
“La respuesta a la transfusión de plaquetas en pacientes con cirrosis es un territorio completamente desconocido”, ha asegurado el Dr. Turnes. Por ello, ha considerado que cualquier tratamiento que sea predecible es un avance sustancial. Además, ha recordado que “las plaquetas son un recurso finito que dependen de las donaciones de sangre y con ciertos riesgos inherentes como la posibilidad de transmitir alguna enfermedad contagiosa. Cuando aumenta la demanda de hemoderivados no tiene por qué aumentar también el número de donantes”.
El Dr. Garutti ha advertido que además de los posibles riesgos de infección, trasfundir plaquetas también presenta riegos en cuanto al impacto clínico. “Las transfusiones de plaquetas producen una sobrecarga de volumen muy importante que no toleran todos los pacientes”, ha aseverado. “También puede producir un daño pulmonar agudo (Trali) y aumentar la posibilidad de que haya recurrencia tumoral. La transfusión de plaquetas no es un producto inocuo. Como clínicos, estamos encantados con todo lo que sea disminuir su consumo”, ha añadido.
Asimismo, el Dr. Turnes ha destacado que transfundir plaquetas y hematíes es seguro, pero resulta un procedimiento no exento de riesgos. “En los enfermos hepáticos crónicos (cirróticos) no es el tratamiento óptimo y presenta problemas como la ausencia de predictibilidad”. Uno de los problemas que preocupa al hepatólogo es que las plaquetas pueden desarrollar una respuesta del sistema inmunológico, reaccionando ante plaquetas ajenas. “Muchos pacientes con cirrosis en fases avanzadas y potencialmente candidatos a un trasplante hepático van a necesitar plaquetas. Si han desarrollado cierto grado de inmunidad antiplaquetaria, se perderá una opción clave durante el procedimiento quirúrgico”, ha advertido.
Dr. Turnes: “En los enfermos hepáticos crónicos (cirróticos) trasfundir plaquetas no es el tratamiento óptimo y presenta problemas como la ausencia de predictibilidad”
El Dr. Garutti ha asegurado que la transfusión de plaquetas durante el trasplante hepático ha sido, hasta ahora, la única herramienta clave para manejar la coagulopatía y el sangrado. El anestesiólogo ha apuntado que en estos pacientes los niveles plaquetarios son muy bajos y la intervención quirúrgica muy agresiva. “A la hora de trasfundir plaquetas, hay que valorar el problema que puede ocurrir a largo plazo”.
Prevalencia de trombocitopenia severa en España
Ambos expertos han explicado que tener el número de plaquetas bajas es relativamente frecuente en pacientes que tienen ya cirrosis. No obstante, han indicado que es infrecuente que bajen de un umbral que ponga en riesgo al paciente de tener episodios de sangrado. En concreto, han asegurado que afecta a un 1% de pacientes con cirrosis. Este porcentaje se traduce en unos 9.300 pacientes con enfermedad hepática crónica en España, que cumplirían los criterios de trombocitopenia severa1. “Estos pacientes tendrán mayor riesgo de sangrado en caso de someterse a un procedimiento terapéutico relativamente invasivo”, ha apuntado el Dr. Turnes.
Estudios fase III Adapt-1 y Adapt-2
Según el Dr. Garutti, “los datos de los ensayos clínicos de fase III Adapt-1 y Adapt-2 muestran que avatrombopag consigue disminuir las transfusiones de plaquetas”. El tratamiento con este agonista del receptor de la trombopoyetina (TPO-RA) demostró aumentar eficazmente el recuento de plaquetas después de la última dosis Se observó un aumento cuantificado en el recuento de plaquetas en ambos grupos de tratamiento con avatrombopag a lo largo del tiempo desde el día 4 tras la dosis, con un pico el día 10‑13 seguido, y reducir, tanto las transfusiones de plaquetas, como los procedimientos de rescate para las hemorragias cuando se someten a procedimientos invasivos.
Dr. Garutti: “Los datos de los ensayos clínicos de fase III Adapt-1 y Adapt-2 muestran que avatrombopag consigue disminuir las transfusiones de plaquetas”
También ha recalcado que en los estudios se ha observado que en los pacientes con una trombopenia severa (con un recuento de plaquetas menor a 40.000 plaquetas/litro), la administración de 60mg del fármaco durante cinco días aumenta el número de plaquetas aproximadamente 30.000 por litro. Por su parte, el Dr. Turnes ha resaltado que en el grupo de pacientes con cifras de plaquetas iniciales comprendido entre 40.000-50.000 plaquetas/litro, en un 88% de los mismos (que recibieron 40mg diarios del tratamiento), se evitó la transfusión de plaquetas o procedimiento de rescate en comparación con el 38% de los pacientes que recibieron placebo.
Referencias
1. María Luisa Lozano, et al. Avatrombopag for the management of thrombocytopenia in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig 2021;113(2):136-140. DOI: 10.17235/reed.2020.7309/2020
Ficha Técnica Doptelet (Avatrombopag) Promocional:
Doptelet Ficha técnica promocional reducida by SobiIberia – Issuu
[Accessed February 2022]
Ficha Técnica Doptelet (Avatrombopag) EMA Summary of Product Characteristics:
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/doptelet-epar-product-information_en.pdf [Accessed February 2022]
Doptelet: Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas.
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