..Gema Maldonado.
Para muchos oncólogos y especialistas de cáncer de pulmón fue decepcionante que la reciente actualización de la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud dejara fuera la implantación del cribado de cáncer de pulmón, una medida preventiva con la que se podrían aumentar “entre un 10 y 15% los cánceres detectados potencialmente curables”, según señala a iSanidad el Dr. Juan Carlos Trujillo, cirujano torácico y miembro del área de Oncología Torácica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ).
Sin embargo, el Ministerio de Sanidad anunció el pasado mes de septiembre que estudia la viabilidad de su implantación. Para ello, empresas independientes elaboran un informe que “estará listo a finales del primer trimestre”, según cuenta en conversación telefónica el representante de Separ, sociedad que tiene “reuniones pendientes con el Ministerio” para abordar esta cuestión.
El Dr. Luis M. Seijo y el Dr. Juan Carlos Trujillo coordina el proyecto Cassandra, un piloto de cribado de cáncer de pulmón de Separ
Trujillo se muestra optimista respecto a la posible decisión afirmativa del equipo de Carolina Darias. Sobre todo porque Separ ha presentado a Sanidad un proyecto piloto que puede marcar la puesta en marcha del cribado de cáncer de pulmón en todo el territorio nacional. El Dr. Luis M. Seijo, director del Servicio de Neumología de la Clínica Universidad de Navarra, y el Dr. Trujillo coordinan el proyecto Cassandra, prespuestado en un millón de euros y con el que quieren generar evidencia científica sobre el cribado de cáncer de pulmón en las 17 comunidades autónomas. Sobre sus fortalezas y sobre las dificultades que entraña ponerlo en marcha, hablamos con el representante de Separ.
¿Cómo se ideó el programa Cassandra y cómo se llevaría a la práctica?
Queríamos aprovechar los proyectos de cribado que ha habido en otros países, como el National Lung Screening Trial (NLST) de Estados Unidos, el más grande hasta ahora, o los realizados en otros países europeos, como el Estudio Nelson en Países Bajos y Bélgica y otros después han salidos otros proyectos en Italia y en Escocia. Pero no creemos que los modelos que han utilizado estos países se puedan aplicar de igual forma a España por ser modelos sanitarios y políticos distintos.
Nosotros tenemos 17 comunidades autónomas y es difícil aplicar lo mismo en cada una de las comunidades porque geográficamente hay diferencias. Aquí, en España, ya a finales de los 90 se hizo un programa de cribado en la Clínica Universitaria de Navarra y en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, a pequeña escala y con resultados muy interesantes. Es cierto que tiene aspectos criticables, pero creo que hay que ser optimista y coger la parte buena de todas estas iniciativas.
“No es fácil y sigue habiendo puntos flacos, pero no dudamos de la efectividad y la eficiencia de este cribado”
Con ese punto de partida, el Dr. Luis M. Seijo y yo intentamos tomar el legado de esas iniciativas y, a finales de 2020, decidimos ver con el resto de sociedades científicas implicadas si debíamos dar un paso adelante. Vimos que la disposición era buena y que estábamos alineadas, y decidimos ver cómo arrancar el proyecto. No es fácil y sigue habiendo puntos flacos, pero no dudamos de la efectividad y la eficiencia de este cribado. Decidimos que lo primero que tendríamos que hacer es generar la evidencia en nuestro país y la mejor forma de hacerlo es en forma de proyecto piloto con áreas sanitarias de todas las comunidades autónomas para ver si el proyecto es igual de eficaz en todas. Implica a la atención primaria y a hospitales.
Habla de la particularidad de las 17 comunidades autónomas. Analizaron la realidad de todas respecto al cribado. ¿Qué dificultades se han encontrado?
Partimos desde el seno de la Separ, puesto que el neumólogo es el especialista que mayor número de casos con posibilidad de cáncer de pulmón atiende. Lo que hicimos fue formar el primer foro autonómico de cribado con representantes de sociedades respiratorias de las 17 comunidades. Queríamos ver la realidad que se vivía en cada una de ellas, si realmente veían la necesidad de implantarlo y las dificultades que veían. La sorpresa fue muy positiva, casi todos ellos se mostraron a favor de buscar vías de implementación. Pero también afloraron las dificultades que veían para ponerlo en marcha y, sobre todo, los recursos que requeriría.
“No en todos sitios la tasa de fumadores es la misma ni se registra de la misma manera. Uno de los puntos críticos es identificar a la población de riesgo”
Una de las principales dificultades y diferencias es que no en todos sitios la tasa de fumadores es la misma ni se registra de la misma manera. Uno de los puntos críticos es identificar a la población de riesgo. Sabemos que la tasa de cánceres incidentes en personas exfumadoras es importante y que hasta 20 años después de dejar de fumar hay mayor riesgo de padecer un cáncer. Pero actualmente no tenemos bases de datos fidedignas sobre fumadores. En Barcelona, por ejemplo, el registro de fumadores está hecho de forma correcta y esto es fantástico para identificar a la población a atender. También sabemos tendencias: la gente sigue fumando mucho y lo preocupante es que lo hacen en edad juvenil.
Por otra parte, hay que identificar otros factores de riesgo, como por ejemplo, la presencia del gas radón, uno de los factores más importantes. Se han hecho estudios en Galicia y Asturias y realmente estamos superando los límites que son permisivos para la salud.
“Hay que identificar otros factores de riesgo, como por ejemplo, la presencia del gas radón. Se han hecho estudios en Galicia y Asturias y realmente estamos superando los límites que son permisivos para la salud”
Otra de las dificultades, una vez que consigamos identificar a las personas a atender, es la dificultad geográfica. En el proyecto vamos de la mano con atención primaria y su labor de prevención con los programas de deshabituación tabáquica. Pero es mucho más complicado el cribado para una persona que vive a 40 kilómetros del hospital donde se va a hacer las pruebas que para una persona que vive a 300 metros. Es una limitación que queremos analizar para evitar hacer un proyecto piloto oportunista.
De hecho, uno de los puntos que discutimos en el seno de la coordinación del proyecto era si lo limitábamos a menos comunidades, pero es algo a lo que siempre me negué. El mismo derecho tiene alguien que vive en un pueblo con menos acceso al centro sanitario que otro que vive en un entorno urbano. Pero es cierto que esto dificulta muchísimo la puesta en marcha.
¿Hay estimaciones del porcentaje de cánceres de pulmón que se podrían detectar en una etapa curable a partir de cribados?
Actualmente los que detectamos que son potencialmente curables están por debajo del 20%. Así que todo lo que consigamos va a ser mejor. Las cifras con los programas de cribado son bastante cambiantes, dependiendo del estudio, pero hablamos de un aumento de la detección de cánceres potencialmente curables de entre un 10 y un 15%.
“Los que detectamos que son potencialmente curables están por debajo del 20%. Con el cribado de cáncer de pulmón aumentaría entre un 10 y un 15%”
Han presentado al Ministerio de Sanidad el proyecto. ¿Qué respuesta han obtenido?
Lo hemos presentado y generó una puerta abierta. Personalmente estoy contento con las declaraciones que hizo la ministra Carolina Darias en las que dejaba la puerta abierta a esa posibilidad. Tenemos reuniones pendientes y sabemos que el Ministerio está viendo ahora mismo la viabilidad del cribado del cáncer de pulmón en España. Nosotros estamos intentando poner nuestro granito de arena con este proyecto para generar mayor evidencia.
Dos compañías están haciendo una evaluación sobre la viabilidad para implantarlo y el informe estará listo a finales del primer trimestre. Esa evaluación puede ser negativa, pero es independiente de que se genere el proyecto piloto. Eso es lo que nosotros defendemos. Buscamos la complicidad del Ministerio en próximas reuniones. El piloto puede ser la respuesta a muchas preguntas.
“Lo hemos presentado y generó una puerta abierta. Personalmente estoy contento con las declaraciones que hizo la ministra Carolina Darias en las que dejaba la puerta abierta a esa posibilidad”
¿Qué coste tendrá el proyecto piloto?
Nosotros queremos hacer un proyecto de máximos, con un correcto registro de casos, una base de datos centralizada y un control externo que diga que lo hacemos de forma correcta. Esta parte la estamos intentando financiar las sociedades científicas y las organizaciones de pacientes. Por su parte, las consejerías de Sanidad tienen que dar un paso adelante y asumir el coste de los TAC que vaya a generarse, y que, según el presupuesto del piloto, es perfectamente asumible por las comunidades.
Teniendo en cuenta que se espera una adherencia del 10%, se harían 10 TACs más al mes por centro. Toda la infraestructura para generar el piloto tiene un coste de un millón de euros. No es fácil, pero sí asumible. Además, hay que tener muy en cuenta la cantidad de dinero que se gasta en tratamientos para enfermedades avanzadas; la inmunoterapia es realmente costosa y aumenta la esperanza de vida, no la curación. Ya estamos teniendo un impacto económico muy importante con los tratamientos.
“Teniendo en cuenta que se espera una adherencia del 10%, se harían 10 TACs más al mes por centro. Toda la infraestructura para generar el piloto tiene un coste de un millón de euros”
¿Por qué hay controversia en cuanto a que el cribado es o no coste-efectivo?
Los detractores siempre están, pero realmente hace 20 años que hay evidencia publicada que demuestra que el cribado puede reducir la mortalidad. El tema económico es muy importante. Además, el cribado en cáncer de pulmón es distinto a lo que estamos acostumbrados con la mama y el colon. En cáncer de mama es relativamente sencillo aplicar una prueba y que no genere un impacto importante ni en la persona ni en el sistema sanitario. Si haces una mamografía, en ese mismo instante o una semana más tarde puedes decirle a esa persona que no tiene un tumor o se inician otras pruebas en caso afirmativo para confirmarlo.
En cáncer de tumor es todo lo contrario: haremos un escáner pero durante un tiempo vamos a tener que seguir a esa persona para descartar el tumor. Antes se hablaba de problemas de radiación y de impacto social para la persona. Ahora, la radiación ha bajado muchísimo, actualmente un TAC de baja dosis es comparativo a cinco radiografías, antes esto era impensable. En cuanto al impacto en la persona, ha cambiado: ahora reciben como algo positivo que le hagas una prueba de imagen cada cierto tiempo para descartar un tumor.
“Los detractores siempre están, pero realmente hace 20 años que hay evidencia publicada que demuestra que el cribado de cáncer de pulmón puede reducir la mortalidad”
Por otra parte, se habla de que el cribado no es coste-efectivo, pero actualmente se está haciendo, digamos, un “cribado sumergido”. En todas las consultas de epoc o consultas privadas se van haciendo TACs y no de baja dosis, son TACs de alta resolución que sí emiten una radiación importante sobre el sujeto y no se está mirando el coste que generan.
También se critica en el cáncer de pulmón la adherencia que tendrá, pero nadie critica esa adherencia en cáncer de mama. Existe una falsa creencia de que cuando les llega la edad, todas las mujeres se hacen el cribado, pero no es así. Por comunidades, la adherencia llega al 90%, pero esa tasa cambia cuando vamos hacia el sur, con cifras del 40%. Esto nos debe hacer aprender.
“La retirada del Champix fue un jarro de agua fría. Justo cuando conseguimos que se financie el tratamiento pasamos a esta situación”
Me ha hablado del trabajo conjunto con atención primaria y los programas de deshabituación tabáquica. ¿Ha afectado a estos programas la retirada del fármaco Champix?
Sí, sin duda eso fue un jarro de agua fría. Justo cuando conseguimos que se financie el tratamiento pasamos a esta situación. Pero la deshabituación lleva un componente psicosocial importante. Por un lado, esas personas probablemente necesiten un aporte psicológico para conseguir abandonar esa adicción. Por otro lado, socialmente tenemos que empezar a quitar el estigma que lleva el fumador desde hace unos años de ser culpable, cuando antes la imagen era que fumar te hacia especial, incluso era una imagen de “hombría”.
Las unidades de tabaquismo tienen que ser nutridas por ese cambio social, ya que es muy difícil que el sujeto pueda dejar de fumar cuando, desgraciadamente, es adicta a un producto que se va modificando para que sea cada vez más adictivo.
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