..Cristina Cebrián.
Las ventajas de realizar el cribado poblacional del virus del papiloma humano (VPH) son muchas. Además de disminuir la incidencia y mortalidad de los tipos de cáncer que originan determinados tipos de VPH, una de las principales ventajas es que el cribado puede llegar a eliminar casos de cáncer de cuello de útero provocados por este virus. Así lo cuenta para iSanidad Mónica Herrera, doctora en Biología Molecular y responsable del departamento de Biología Molecular de Unilabs.
¿Qué ventajas puede ofrecer un cribado poblacional contra el VPH?
Ofrece muchas ventajas y, para comprenderlas bien, hay que entender la relevancia que tiene esta infección por el VPH. Se trata de la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en ambos sexos. Además, tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores asintomáticos y, por tanto, transmisores de dicha infección.
Por otro lado, se estima que aproximadamente el 80% de las mujeres va a entrar en contacto con al menos algún tipo de VPH a lo largo de su vida. Con lo cual, es importante dar a conocer su relevancia. Además, de ese 80%, aproximadamente el 90% termina desarrollando una respuesta inmune lo suficientemente eficaz para erradicar la infección y evitar la aparición del cáncer.
Se estima que aproximadamente el 80% de las mujeres va a entrar en contacto con al menos algún tipo de VPH a lo largo de su vida
Es un virus que, en la mayor parte de los casos, o desaparece o los síntomas y lesiones que deja son tratables y no llegan a la aparición final de ese cáncer de cuello de útero o de otros asociados a esta infección. Por tanto, el porcentaje es bajo, siempre que se detecte de forma temprana y se trate adecuadamente.
En este sentido, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, recomienda realizar una citología a mujeres de entre 25 y 30 años cada tres años. Si el resultado es negativo, se va repitiendo la citología cuando toque. Por encima de 30 años, se recomienda hacer una prueba de detección de ADN de VPH de alto riesgo cada cinco años y, si el resultado es positivo, se realiza un triaje con citología. Así, si esta citología es negativa, hay que repetir la detección de alto riesgo al año.
De manera que, el hecho de haber estado en contacto con el virus y haberlo superado, no significa que quedes protegida de la infección al cien por cien. Lo normal es entrar en contacto con el virus, pero también lo normal es eliminarlo por si solo, sin tener que tomar medidas. El sistema inmune está preparado para combatir esa infección.
En los últimos años se han desarrollado técnicas moleculares que aumentan muchísimo la sensibilidad de estos test que se utilizan en los cribados. También mejoran mucho su valor predictivo negativo
Además, tal y como están organizados los cribados y poder llevar a cabo una detección precoz, hay mucho tiempo para detectar el cáncer y tratarlo. Por lo que las probabilidades de curación son enormes.
En cuanto a las ventajas del cribado, la primera es que disminuye la incidencia y, por tanto, la mortalidad por los tipos de cáncer que pueden originar determinados tipos de VPH. Además, en los últimos años se han desarrollado técnicas moleculares que aumentan muchísimo la sensibilidad de estos test que se utilizan en los cribados. También mejoran mucho su valor predictivo negativo, algo muy importante ya que permite espaciar el intervalo de tiempo entre esos cribados. Significa que, si el resultado de la prueba es negativo, la certeza de que esa persona realmente no va a desarrollar ninguna lesión precancerosa en los siguientes cinco años es muy elevada.
Por otra parte, en 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó una estrategia mundial para eliminar el cáncer de cuello de útero en 2030. Para conseguir este objetivo, se basan en la prevención primaria a través de la vacunación y, por otro lado, en la prevención secundaria mediante los cribados poblacionales. Por tanto, las ventajas que ofrecen estos cribados son enormes y, de hecho, se llega a plantear la eliminación de los casos de cáncer de cuello de útero provocados por el VPH.
Como alternativa para detectar el VPH en hombres se recomienda una triple toma que consiste en el cepillado del glande, del surco coronario y de la uretra distal
¿Cómo puede beneficiar un diagnóstico precoz de la infección a la hora de evitar diferentes tipos de tumores?
En casi todos los tipos de cáncer esto se inicia en un punto concreto. Por ejemplo, en cáncer de cuello de útero, unas determinadas células se vuelven anómalas y empiezan a crecer de manera descontrolada. Con el paso del tiempo, a veces pasan hasta diez años, terminan provocando ese cáncer. Es decir, aumentan mucho las probabilidades de detección y tratamiento durante ese tiempo, desde que se detecta la lesión precancerosa hasta que se desarrolla el cáncer.
Como en casi todos los tipos de cáncer, el diagnóstico precoz tiene un pronóstico muy favorable, hace que los tratamientos sean menos agresivos y disminuye mucho la mortalidad. Con lo cual, las ventajas son evidentes.
¿Qué alternativas existen para los hombres en el diagnóstico?
Efectivamente, no existe ninguna prueba aprobada por la FDA para la detección del VPH en hombres. Actualmente, lo que se recomienda es una triple toma que consiste en el cepillado del glande, del surco coronario y de la uretra distal. Después, los tres cepillos se introducen en el mismo vial. Esta sería la toma óptima para detectar este VPH en hombres.
La prueba de detección del VPH que más se utiliza es la de detección de ADN del VPH a través de una PCR convencional, seguida de hibridación molecular o de PCR a tiempo real
También existen otros muchos tipos de muestra, en orina y semen, pero la sensibilidad es mucho menor. De hecho, para el cribado esto está totalmente descartado. Hay otros cepillados que están validados con otros tipos de muestra, pero tampoco se conoce su valor predictivo, ni positivo ni negativo. Por tanto, habría que validar la utilidad de este tipo de pruebas en cada laboratorio.
¿Cuáles son las pruebas que se utilizan en el laboratorio para detectar el VPH?
Para realizar el cribado, la toma de muestras consiste en un cepillado endocervical o biopsia, dependiendo de la localización. Esto se recoge en un tipo muy específico de medio líquido para luego hacer una PCR, que es la técnica que más se utiliza.
En cuanto a los tipos de prueba de detección del VPH hay muchos y constantemente salen nuevas pruebas. Las hay de detección de ADN del VPH, de detección de ARN mensajero de determinadas proteínas oncogénicas de este virus, de detección de biomarcadores celulares, de hibridación in situ, etc. La que más se utiliza es la de detección de ADN del VPH a través de una PCR convencional, seguida de hibridación molecular o de PCR a tiempo real.
En el caso de los test más sensibles o específicos, lo que se suele utilizar es PCR a tiempo real, en un medio muy concreto y utilizando un cepillo especial y estéril, con un material que no contiene inhibidores de esta PCR. Es decir, está todo muy optimizado para conseguir la mayor sensibilidad y especificidad de la prueba.
El desarrollo de vacunas en los últimos años también ha sido muy importante como prevención primaria, junto al cribado poblacional del VPH
¿Cómo ha evolucionado el conocimiento de la enfermedad en los últimos años?
En el caso de los cribados, durante muchos años se ha realizado la citología como prueba inicial. Aunque ha funcionado muy bien, en los últimos años se está sustituyendo, o al menos se acompaña, por la prueba de detección de ADN del VPH. Tipos de cribado hay muchos. Por un lado, está el cribado convencional de alto riesgo, que simplemente reflejaba un positivo o un negativo, pero sin identificar el genotipo.
Por otro lado, está el cribado parcial de alto riesgo, que es el más utilizado como prueba inicial en los cribados poblacionales. Este identifica el genotipo 16 y 18 y detecta el resto de genotipos de alto riesgo, por lo que tiene muchísima utilidad clínica y directamente nos dice qué pacientes tienen realmente mayor probabilidad de desarrollar lesiones precancerosas o algún tipo de cáncer que provoca este virus.
Por otro lado, está el cribado específico completo que identifica todos los genotipos de VPH y tiene una mayor utilidad epidemiológica. También resulta útil para el desarrollo de vacunas y para realizar el seguimiento sobre su eficacia. A lo largo de los años, todo esto ha ido evolucionando a pruebas moleculares que aumentan la especificidad. El desarrollo de vacunas también ha sido muy importante como prevención primaria. En cuanto a la enfermedad, se han puesto muchos esfuerzos en conocer cuáles son las bases moleculares de estos tipos de cáncer para poder aplicar tratamientos más personalizados.
Aunque no hay tratamiento para la infección por VPH, lo que se tratan son las lesiones asociadas a esta infección. Por ejemplo, en el caso de lesiones benignas, se trata ese tipo de lesión
¿Qué genotipos existen y cómo influyen en el posterior tratamiento?
Hay descritos cerca de 200 genotipos de VPH que tienen diferentes preferencias por el tipo de células a infectar. En el caso de VPH, se agrupan en dos tipos: los de alto riesgo y los de bajo riesgo.
Estos últimos son los que bien no producen ninguna sintomatología, o bien los que producen verrugas o condilomas genitales (lesiones benignas de piel y mucosas). En cuanto a los de alto riesgo, se consideran virus oncogénicos por su capacidad de desarrollar lesiones precancerosas y, con el tiempo, determinados tipos de cáncer como el de cuello de útero. De estos hay alrededor de 14 genotipos.
Aunque no hay tratamiento para la infección por VPH, lo que se tratan son las lesiones asociadas a esta infección. Por ejemplo, en el caso de lesiones benignas, se trata ese tipo de lesión, con fármacos tópicos, técnicas criogénicas o láser. En el caso de los genotipos de alto riesgo, se realiza un seguimiento al paciente y se trata la lesión determinada. Además, actualmente hay muchos ensayos clínicos en marcha, basados en inmunoterapia.
El calendario de la Asociación Española de Pediatría establece la vacunación contra el VPH en 12 años para niños y niñas, antes de iniciar las relaciones sexuales
¿Se están investigando herramientas para la detección del VPH en el varón?
Yo creo que los esfuerzos no se están poniendo ahí. De hecho, la estrategia de la OMS para el año 2030 se centra en la vacunación temprana, antes del inicio de las relaciones sexuales. También se recomienda la vacunación de rescate o en personas de grupos de riesgo. Es decir, es muy importante realizar un esfuerzo en el desarrollo de vacunas y en que la población se vacune.
Sobre los cribados poblacionales en hombres, se están poniendo esfuerzos en mejorar las pruebas, pero en cuanto a estrategias o herramientas, el esfuerzo se está poniendo claramente en concienciar sobre los cribados poblacionales y sobre la vacunación.
¿Sería recomendable extender la vacunación contra el VPH a niños y adolescentes?
Sí. De hecho, el calendario de la Asociación Española de Pediatría la establece en 12 años para niños y niñas, antes de iniciar las relaciones sexuales. También se recomienda la vacunación de rescate y para personas de determinados grupos de riesgo. Estas vacunas han demostrado su eficacia en la prevención de la aparición de enfermedad asociada a la infección por VPH. Actualmente, en España hay tres vacunas disponibles: bivalente, tetravalente y nonavalente. La diferencia entre ellas está en el número de VLP, las partículas que no llevan información genética y que estimulan al sistema inmune para que las reconozca y este preparado a la hora de enfrentarse a esas proteínas.
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