..Juan Pablo Ramírez.
La pandemia de Covid-19 ha impactado en el comportamiento del virus respiratorio sincitial (VRS). Esta situación y la posibilidad de aplicar medidas profilácticas con palivizumab plantean un cambio de estrategia frente al VRS. Así lo ha explicado en una entrevista con iSanidad, el presidente de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas, Dr. Constancio Medrano, en una entrevista con iSanidad. El Dr. Medrano participa en la actualidad en Universo VRS, una iniciativa en la que colaboran diferentes especialistas para crear un plan de acción contra el VRS.
El VRS constituye la primera causa de hospitalización en menores de dos años, ¿qué impacto tiene tanto para el bebé?
La infección VRS es la principal causa de infecciones respiratorias agudas. En concreto el cuadro más frecuente en menores de años es la bronquiolitis. Pueden ser leves y se pasan como un catarro en casa, pero en ciertos pacientes que tienen un riesgo superior, como niños con cardiopatías, prematuros, o sanos con cierta predisposición, los cuadros pueden ser graves. Estos acuden a urgencias. Una parte de ellos ingresan en el hospital. Dentro de estos, un porcentaje puede acabar con cuadros severos en la UCI pediátrica incluso se puede producir mortalidad por esta infección.
“En los meses de invierno, el VRS puede suponer falta de camas o alteración de los calendarios quirúrgicos”
Desde el punto de vista de las familias, hay costes indirectos e incluso tienen implicaciones si los cuadros son repetidos y desarrollan un problema como es la hiperventilación bronquial o el asma del lactante. Provoca que esos niños a veces no pueden acudir a guarderías o haya que estar muy pendientes con citas médicas continuas.
¿Y en cuanto al impacto sobre los hospitales del SNS?
Ese es otro de los grandes impactos. El VRS ha cambiado con el Covid. Hasta ahora era estacional. Desde octubre, con un pico alrededor de diciembre, hasta los meses de febrero o marzo, supone la principal causa de ingreso hospitalario. Las camas de hospitalización general de pediatría se llenan, además de las urgencias. Es también un problema fundamental en las UCI pediátricas, que en España son mixtas y hacen diversas atenciones. Hay centros como el nuestro, donde hay pacientes operados del corazón y con bronquiolitis.
“Los costes del VRS se han minimizado con las estrategias de prevención y las medidas profilácticas”
En los meses de invierno, puede suponer falta de camas o alteración de los calendarios quirúrgicos. Con lo cual tiene un impacto muy importante. Por otro lado, esos costes se han minimizado con las estrategias de prevención y profilaxis, así como por el uso del anticuerpo monoclonal palivizumab. Este medicamento disminuye el riesgo de ingreso en los grupos de mayor riesgo. Es coste eficiente, porque disminuye el impacto fundamental, que es los ingresos hospitalarios durante los picos estacionales.
Me hablaba también de la estacionalidad pero es verdad que el Covid la ha modificado, ¿cómo se está comportando durante este año?
Este año hemos vuelto a tener cierta estacionalidad. En invierno se ha comportado con un pico menor, pero vuelve a haber un aumento de casos en esos periodos entre noviembre y diciembre, es el pico máximo pero estamos viendo que no deja de bajar. La curva se ha aplanado y no hay una disminución casi total, como veíamos en estas fechas. No sabemos por qué. Hay muchos factores como la climatología, el cambio del ecosistema que ha producido el Covid y fundamentalmente lo uso de medidas higiénicas en la pandemia que han prevenido el VRS.
“Este año hemos vuelto a tener cierta estacionalidad. Vuelve a haber un aumento de casos en esos periodos entre noviembre y diciembre, es el pico máximo pero estamos viendo que no deja de bajar”
Este virus lo transmiten fundamentalmente los mayores, sobre todo los hermanos mayores. Casi todos los bebés previamente a esta situación se habían contagiado en ese primer o segundo año de vida por VRS. Ahora tenemos la circunstancia de que durante los años 2020 o 2021 coincidió con los picos de Covid. Prácticamente desapareció el VRS en invierno y luego tuvimos un pico, en verano, en los meses de mayo, junio y julio, dependiendo de las zonas de España. Fue inaudito, nunca lo habíamos visto. Ahora la estacionalidad ya no es tan clara como lo era previamente, porque todas las estrategias estaban orientadas a prevenir esta infección en los periodos de máximo riesgo y también orientada a los pacientes de mayor riesgo.
Hemos aprendido estos años. Las zonas en el hemisferio norte o en el hemisferio sur eran simétricas. En las regiones intertropicales en las que no había estacionalidad como el sur de Florida o los países de Centroamérica, no tenían estacionalidad. Las estrategias se orientan a la prevención en los pacientes de riesgo durante todo el año. Es algo que tenemos que repensar. Ahí también es clave y muy importante, las estrategias de vigilancia epidemiológica. Necesitamos herramientas que sean ágiles y rápidas para conocer esta estacionalidad casi en tiempo real y poder tomar decisiones.
“En las regiones intertropicales, las estrategias se orientan a la prevención en los pacientes de riesgo durante todo el año. Es algo que tenemos que repensar”
¿Cómo se consigue la información sobre el inicio de la estación?
Dentro de la red de vigilancia de la gripe, había un apartado para VRS, pero no era muy ágil ni en tiempo real. Hay comunidades autónomas, como Cataluña, que la tienen más desarrollada, pero a veces esta información es muy local.
Ahora hay una estrategia asociada a esta fase del Covid en la que va a haber una vigilancia de las infecciones respiratorias. Creemos necesario que el VRS se siga igual que el Covid o la gripe. En los lactantes tiene que haber un seguimiento específico del VRS en tiempo real y más útil para tomar decisiones con nuestras medidas profilácticas. El anticuerpo monoclonal palivizumab hace efecto un mes después al menos. Tenemos que administrar primera una dosis y hasta que no llegue la segunda dosis entre tres y cuatro semanas después no existen niveles altos de protección. Con lo cual, tenemos que anticiparnos en ese sentido.
“En los lactantes tiene que haber un seguimiento específico del VRS en tiempo real y más útil para tomar decisiones con nuestras medidas profilácticas”
Otra cuestión es la coordinación con otras especialidades, ¿cómo se podría mejorar la comunicación?
Hay dos grandes especialidades, neonatología y cardiología pediátrica, en las que se ha identificado desde hace años que los bebés que tienen ciertas características tienen un riesgo más elevado. Tenemos ensayos clínicos donde se ha demostrado la eficacia de la profilaxis con palivizumab. Trabajamos en equipo, igual que dentro de los hospitales nos coordinamos entre las diferentes especialidades.
También, ahora mismo hay una preocupación intensa sobre pacientes que no han sido objeto de ensayos clínicos pero que nuestra experiencia y datos epidemiológicos dicen que también tienen riesgo, como por ejemplo pacientes sindrómicos, pacientes con enfermedades neuromusculares, pacientes muy complejos, con múltiples patologías o en situaciones extremas de la vida como niños en cuidados paliativos. Entonces, todos esos grupos de mayor preocupación hacen que trabajemos en equipo. Nos ponemos de acuerdo, por supuesto, con los médicos de urgencias que son los que detectan en los hospitales la llegada del virus.
Nos gustaría también trabajar con los médicos de atención primaria. Nosotros vemos la punta del iceberg de la bronquiolitis pero tiene una base que genera muchas consultas. Ya dentro del hospital, por supuesto, nos coordinamos con infecciosas, con neumología, por ver las consecuencias pero sobre todo con farmacia hospitalaria que gestiona la profilaxis. Al principio de la temporada, cuando era más estacional, hacíamos una reunión para identificar los pacientes de mayor riesgo y anticiparnos.
“Tenemos ensayos clínicos donde se ha demostrado la eficacia de la profilaxis con palivizumab”
Finalmente nos coordinamos con los gestores hospitalarios. Es una medicación y una estrategia que tiene un coste, esa profilaxis tiene unos costes pero que se han demostrado que cuando se utiliza la forma adecuada en los pacientes de mayor riesgo es coste-efectiva. Disminuye la hospitalización en más de la mitad.
Respecto a las reuniones regionales de Universo VRS, ¿por qué cardiología es una especialidad clave en la prevención del VRS?
Universo VRS es una iniciativa a la que hemos sido invitados y la cardiología pediátrica tiene dos vertientes. La primera es la prevención de VRS en niños vulnerables. Ese grupo de pacientes antes de tener la profilaxis tenían una morbilidad elevada, altas tasas de hospitalización incluso ingresos en las UCI y mortalidad.
Pero no solo nos enfrentamos a este problema, sino que la interacción cardiorrespiratoria hace que si un bebé tiene una infección durante el periodo en el que está esperando a ser operado, se retrase la cirugía. Hay veces que hay que operar a los pacientes porque no queda más remedio y eso altera el resultado quirúrgico. El paciente tiene que estar más tiempo en ventilación mecánica en la UCI. En algunos casos, esa inestabilidad que produce la infección respiratoria tiene sus consecuencias sobre el propio corazón.
“Esta estrategia de Universo VRS es importante. Hemos podido escuchar a nuestros colegas neonatólogos y a otros especialistas”
Por otro lado, llevamos 20 años trabajando en los estudios Civic. En seis estudios hemos registrado prospectivamente más de 3.000 pacientes en todo el territorio español. Y ha sido un ejemplo de registro de información que ha hecho que seamos un referente no solo nacional sino mundial. Recibimos también cardiólogos pediátricos de todo el mundo a los que les hemos explicado nuestras estrategias. Igual que otras estrategias vacunales como la meningitis o el sarampión no se puede bajar la guardia. Y ahora justo además tenemos un problema y debemos decidir si la estacionalidad no es la que conocíamos o si cambiamos el foco al paciente de riesgo. Esta estrategia de Universo VRS es importante. Hemos podido escuchar a nuestros colegas neonatólogos y a otros especialistas.
¿Existen diferencias epidemiológicas entre las comunidades autónomas ahora mismo?
Existen pocas diferencias y además tenemos un país muy homogéneo, pero nos faltan datos. En Canarias, por ejemplo, la epidemiología es muy parecida. A veces empieza antes en el norte que en el sur por el clima, pero los movimientos de personas y otros factores hacen que se extienda. Es muy importante que esa red de vigilancia epidemiológica pueda ofrecer datos de al menos la comunidad autónoma, para poder tener, estar preparados y tener estrategias particularizadas.
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