Victoria Guillén
La lesión renal aguda (LRA) presenta una elevada incidencia en los pacientes hospitalizados. Además, su aparición en el paciente postoperado es un factor independiente de mortalidad. Por ello, el Dr. Juan Víctor Lorente, jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Juan Ramón Jiménez y miembro del Grupo de Trabajo en Fluidoterapia y Hemodinámica de la Sección de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y del T. del Dolor (Sedar) ha explicado en una entrevista con iSanidad, en colaboración con bioMérieux, que aunque actualmente la LRA presenta un diagnóstico tardío, esta complicación se puede prevenir a través de estrategias activas que eviten su desarrollo. “Los marcadores de estrés renal nos permiten cribar de forma precoz y actuar sobre el agente estresor, limitando la evolución del daño. Además, evitamos peores resultados asociados a la aparición de la disfunción renal”, ha destacado el especialista.
¿Qué es la lesión renal aguada y cuáles son sus principales causas?
La LRA es una patología que ocasiona una disminución de la funcionalidad del riñón. La causa de esta disminución puede ser, en primer lugar, secundaria a otra patología o que actúa sobre otro sistema como es el sistema cardiovascular. En segundo lugar, puede ser que la patología que nos causa la disfunción renal ataque directamente el riñón, por lo que las establecemos como una posible causa primaria. Sin embargo, en ámbitos tan trasversales como la patología quirúrgica, lo que más nos encontramos es la disfunción renal secundaria a otra patología que coexiste en el paciente.
“La LRA se puede prevenir y, probablemente, podamos prevenir el inicio de la disfunción renal en muchas ocasiones”
¿Se puede prevenir?
Se puede prevenir y, probablemente, podamos prevenir el inicio de la disfunción renal en muchas ocasiones. Además, en algunos casos, aunque no podamos disminuir totalmente la aparición de la disfunción renal, podemos evitar un avance muy importante de la misma o que su aparición sea en un grado lo mínimo posible. Se puede evitar tanto con patología, evitando la aparición de nefroptosis, pero también podemos establecer estrategias activas que nos permitan prevenir la disfunción renal. Es decir, utilizando una fluidoterapia lo más balanceada posible, que el medio interno de nuestros pacientes sea lo más estable posible y con el menor número de cambios, entre otra serie de medidas encaminadas hacía la disminución, en la medida de lo posible, de la aparición o avance de la disfunción renal.
La lesión renal aguda presenta un diagnóstico tardío, ya que cuando se identifica la disfunción renal ya está instaurada
¿Qué habría que cambiar en la práctica clínica diaria para reducir la incidencia o consecuencias de esta patología?
Respecto a la patología de disfunción renal, uno de los primeros aspectos que debemos tener en cuenta es que existe un diagnóstico tardío. Es decir, se trata de un diagnóstico que aparece como positivo cuando la disfunción ya está instaurada. Sin embargo, existen estudios previos que preceden a la aparición de la disfunción renal. En este sentido, si actuamos sobre uno de ellos en concreto, como es el de estrés renal, podemos evitar peores resultados asociados al daño o disfunción renal. Por el contrario, si actuamos una vez instaurado el daño o la disfunción renal obtendremos peores resultados de nuestros pacientes.
Actualmente, ¿de qué medios se dispone para su diagnóstico?
Hoy en día, para diagnosticar el estrés renal contamos, actualmente, con los llamados biomarcadores de estrés renal. Se trata de marcadores de detección celular a nivel del túbulo renal. Cuando son positivos, tenemos que hacera algo para evitar que avance el daño y la posterior disfunción. Si actuamos sobre el estrés renal vamos a poder disminuir o evitar los peores resultados Así, en función del grado de elevación de estos biomarcadores, que suelen aparecer ponderados en el Akin risk, implementaremos medidas de nefroprotección y, en el caso de que el valor suba por encima de dos deberemos trabajar de forma activa sobre el paciente. Asimismo, puede resultar necesario optimizar la abolemia, añadir diámetro positivo o, incluso, aumentar más todavía la presión de perfusión de nuestros pacientes, entre otras medidas más específicas.
Las estrategias de diagnóstico de estrés tubular están ampliamente justificadas, tanto a nivel clínico como a nivel coste-efectivo
¿Hay estrategias basadas en biomarcadores?
Actualmente, existen diferentes estrategias publicadas. La serie, publicada por el Dr. Engelman, postcirugía cardiaca es una de las que mejores resultados ha obtenido, aunque también tenemos gran evidencia en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, sépticos o pacientes con patología médica. Estas estrategias van encaminadas hacia una detección precoz con el objetivo de evitar la llamada zona ciega de creatinina.
Si cribamos de forma precoz con marcadores de estrés renal podremos actuar antes sobre el agente estresor, limitando la evolución del daño y la posterior disfunción. De esta manera, evitamos los peores resultados asociados a la aparición de estas dos condiciones, siempre y cuando la implementación de estrategias basadas en biomarcadores sea correcta y beneficiosa para nuestros pacientes.
¿La aparición de biomarcadores de estrés renal ofrece un nuevo enfoque para el diagnóstico de la LRA?
Por supuesto, ofrecen un enfoque nuevo. De hecho, gran cantidad de han sugerido, de forma repetitiva y enfática, que se incorporen estos biomarcadores a las definiciones de patología renal. Al igual que ocurre en otro tipo de patologías, debemos de ir hacia una estrategia de detección precoz. Con la cantidad de resultados negativos asociados a esta patología, el alto costo del tratamiento de la disfunción renal e, incluso, con el aumento de la estancia hospitalaria y siendo un factor independiente de mortalidad del paciente quirúrgico cuando aparece, estas estrategias de diagnóstico precoz de estrés tubular están ampliamente justificadas a nivel clínico y a nivel de coste-efectividad.
Es fundamental establecer medidas de nefroprotección en las unidades de cuidados intensivos para evitar que los pacientes desarrollen lesión renal aguda
¿Qué tipo de pacientes corren más riesgo de desarrollar lesión renal aguda?
El paciente cuya causa primaria de patología afecta directamente a sus riñones como todo tipo de pacientes que sufran, durante su ingreso, una de las causas que se han asociado a la aparición de disfunción renal, como por ejemplo la cirugía mayor, que nos predispone a la aparición de la insuficiencia renal post operatoria, o la cirugía con utilización de contraste intravenoso.
Evitar la hipotensión intraoperatoria, trabajar con un régimen adecuado de fluidoterapia e intentar optimizar en la medida de lo posible a nuestros pacientes, son algunas de las medidas de ámbito quirúrgico que han evitado que el paciente evolucione a evolución a disfunción renal. Es cierto, que tanto en este perfil de paciente con factores de riesgo poblaciones como aquellos con patologías que se asocian a la disfunción renal, primarias o secundarias, pueden beneficiarse de estas estrategas de cribado o detección precoz para evitar la aparición o el avance del estrés renal.
¿Cree que en las unidades de cuidados intensivos y postoperatorios se deberían de realizar más acciones enfocadas al cuidado renal?
Es fundamental. Debemos tener muy presente de que las medidas de nefroprotección, implementadas y difundidas por la Kdigo (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), deberían de ser de obligado cumplimiento para la práctica totalidad de unidades de críticos con el objetivo de evitar que los pacientes desarrollen disfunción o LRA. Además, estas medidas deberían implementarse en ámbitos donde el paciente no se encuentra en estado crítico. También, tenemos que implementar la detección precoz de los agentes estresores que pueden provocar de manera primaria o secundaria la disfunción renal en aquellos pacientes en los cuales las medidas de nefroprotección pueden no ser suficientes.
