Redacción
El tratamiento del mieloma múltiple afronta numerosos retos actualmente. Este tipo de neoplasia de células plasmáticas, el segundo cáncer de la sangre más frecuente, no tiene cura y afecta de forma mayoritaria a personas de edad avanzada, lo que dificulta su tratamiento. Sin embargo, el reciente congreso anual de ASCO, celebrado en Chicago, ha aportado nuevos caminos para “ganar tiempo” y que los pacientes previamente tratados y que han recaído varias veces, puedan ver cómo su supervivencia se prolonga. La Dra. María Jesús Blanchard, hematóloga del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, analiza en esta entrevista con iSanidad realizada en colaboración con Janssen las novedades que el congreso estadounidense ha aportado y considera que los anticuerpos biespecíficos “van a cambiar el paradigma del mieloma en recaída”, después de los datos obtenidos en varios ensayos clínicos con este tipo de fármacos.
¿Cómo valora los avances en mieloma múltiple conocidos en ASCO 2023?
Es importante dar opciones terapéuticas a los pacientes. En ese sentido, ya en los últimos años se han presentado novedades en monoterapia que nos ayudan a rescatar a los pacientes que recaen y que han sido especialmente significativas. En el Congreso de ASCO hemos visto tanto las terapias CAR-T, los anticuerpos biespecíficos y otro tipo de opciones terapéuticas que han demostrado ser muy eficaces en este tipo de pacientes. Por tanto, son datos muy esperanzadores para nuestros pacientes.
“Los anticuerpos biespecíficos son muy eficaces, con tasas de respuesta superiores al 60% y 70%, con respuestas profundas y duraderas”
Específicamente, ¿Qué importancia tienen los datos con fármacos biespecíficos que se han presentado?
Los fármacos biespecíficos han llegado para revolucionar y cambiar el paradigma del mieloma en recaída. Son fármacos muy eficaces, con tasas de respuesta superiores al 60% y 70%, con respuestas profundas y duraderas que se pueden tener prácticamente de forma inmediata, y que podemos utilizar para rescatar a pacientes que hasta hace nada no tenían un tratamiento óptimo, lo único que teníamos eran opciones de retratamiento y de tratamiento paliativo. Por tanto, poder ofrecerles fármacos biespecíficos realmente es algo muy novedoso y son datos que van a cambiar el paradigma del mieloma en recaída.
¿Cómo valora los datos del ensayo MajesTEC-1 en el que casi la mitad de los pacientes alcanzaron una respuesta completa (RC)?
El ensayo MajesTEC-1 evalúa un anticuerpo biespecífico frente a BCMA y CD3. En sus resultados se ha visto que en pacientes con mieloma en recaída o refractario, con una mediana de cinco líneas de tratamiento previos, 100% triple expuestos tanto a un inhibidor proteosómico, inmunomodulador y anti CD38, y casi un 80% de casos triple refractaria, se consigue una tasa de respuesta de más del 60%. Y lo que es más importante, son respuestas profundas.
“El ensayo MajesTEC-1 evalúa un anticuerpo biespecífico frente a BCMA y CD3 en pacientes con mieloma en recaída o refractario con hasta cinco líneas de tratamiento previo. Y consigue una respuesta de más del 60%”
Prácticamente el 50% de los pacientes alcanzan remisión completa o mejor. Sabemos que cuanto más profunda sea la calidad de la respuesta mejor va a ser la duración y la respuesta libre de progresión. Por lo tanto, conseguir en estos pacientes tan altamente pretratados esta profundidad de respuesta es muy significativo, porque sabemos que va a impactar en la duración de la respuesta y vamos a ganar tiempo. Eso es lo que queremos, dar más tiempo a nuestros pacientes.
¿Cómo valoran los hematólogos estas respuestas mantenidas y duraderas, especialmente en una población tan difícil de tratar?
En el caso de MajesTEC-1, después de dos años de seguimiento, no solo vemos una alta tasa de respuesta y profundidad de esas respuestas, sino que, además, esto impacta en la duración de esas respuestas, que llega a ser de 22 meses en la población global y de 27 meses en los pacientes respondedores. También vemos mejoría en la supervivencia libre de progresión, que es de 11 meses en la población global y 27 meses en la población respondedora, y datos importantes de supervivencia global, que no se ha alcanzado en el paciente respondedor. Todo esto en una población de pacientes que hace poco no tenía opciones terapéuticas óptimas.
“Se consigue alta tasa de respuesta, profundidad y duración de las respuestas en una población de pacientes que hace poco no tenía opciones terapéuticas óptimas”
¿Cuáles siguen siendo los principales retos en el abordaje del mieloma múltiple?
Tenemos muchísimos retos por delate porque, por desgracia, esta innovación terapéutica no está disponible. Las innovaciones tardan muchísimo en llegar a nuestro país; desde que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprueba un fármaco hasta que lo tenemos disponible puede llegar a pasar uno e incluso dos años. Tenemos una media de financiación de fármacos de más de 500 días. Por tanto, el primer reto terapéutico es hacia las autoridades: hacer que la innovación terapéutica llegue más rápida porque todos los días vemos pacientes que se podrían beneficiar de estos fármacos.
Tenemos otros desafíos porque, a pesar de los buenos resultados, nuestros pacientes siguen recayendo. Supone un importante reto terapéutico el paciente de mal pronóstico: con alteraciones citogenéticas, con enfermedad extramedular, con leucemia de células plasmáticas o con insuficiencia renal, por ejemplo. Son pacientes que muchas veces no están reflejados adecuadamente en los ensayos clínicos y es importante darles respuestas, ya que su pronóstico es peor si cabe que el del paciente con mieloma estándar.
“El paciente de mal pronóstico es un importante reto terapéutico. Muchas veces no están reflejados adecuadamente en los ensayos clínicos”
Sería muy importante la mejora en la primera línea de tratamiento para evitar que recaigan y así poder curar al paciente con mieloma, que es nuestro objetivo. También sería fundamental hacer tratamientos individuales y poder evitar el sobretratamiento y el infratratamiento de determinados pacientes. Y eso solo se consigue con una medicina personalizada, adaptándonos al paciente que tenemos delante, a sus comorbilidades, a la agresividad de la enfermedad y sus características biológicas. Todavía hay muchos retos por delante, pero estamos en el camino para conseguirlo.
También hemos conocido en ASCO datos con una administración quincenal, ¿Qué ventajas tiene para el paciente poder alargar el intervalo de tratamiento?, ¿Se reducen así también los posibles efectos secundarios de los tratamientos?
En aquellos pacientes que alcanzaban al menos una respuesta parcial después de cuatro ciclos o una remisión completa o mejor después de seis ciclos, se permitió la opción de hacer un switch a la dosis quincenal y posteriormente a la mensual manteniendo la misma dosis. Se ha visto que después de un seguimiento de dos años se mantenía la eficacia, no solo en la profundidad de la respuesta, sino también en la duración, que no se alcanza en el seguimiento en estos pacientes. Y lo que es muy importante, disminuye la toxicidad.
“La pauta quincenal significa una mejora importante en la calidad de vida de los pacientes, manteniendo los datos de eficacia y seguridad”
Con el paso a la pauta quincenal vemos que disminuyen de forma significativa las incidencias de infección de grado 3 o superior, que pasan del 33% al 15%. Por tanto, la reducción en la toxicidad manteniendo la eficacia es algo muy positivo de la pauta quincenal.
Además, los pacientes tienen más comodidad, porque suelen ser muy dependientes del hospital, con muchas visitas para la administración del tratamiento, para controles analíticos y para la evaluación de las complicaciones. Pero con esta pauta no tienen que venir de forma semanal, sino cada 15 días y, posteriormente, mensualmente. Esto significa una mejora muy importante en la calidad de vida, independientemente de los datos de eficacia y seguridad que, por supuesto, siempre tienen que ser lo primero.
Otro de los estudios presentados en ASCO 2023 (RedirecTT-1) muestra resultados positivos con una combinación de dos anticuerpos biespecíficos. ¿Cree que el abordaje del mieloma múltiple en el futuro pasa por este tipo de combinaciones?, ¿Cómo se refuerzan los mecanismos de acción de estos fármacos en estos casos?
Se sabe que el mieloma múltiple es una enfermedad muy heterogénea. En la perpetuación de la célula tumoral intervienen diferentes mecanismos de acción. A diferencia de otras enfermedades, que tienen un único target, atacar la célula del mieloma por distintas vías con diferentes combinaciones nos ayuda más a controlar la enfermedad.
“El estudio RedirecTT-1 combina un anticuerpo biespecífico frente a BCMA y CD3 con un inhibidor frente a GPRC5D y alcanza tasas de respuesta de más del 90%”
Es sabido que las combinaciones de fármacos son las que nos dan mejores resultados. En este sentido, en el estudio RedirecTT-1 se combina un anticuerpo biespecífico frente a BCMA y CD3 con un inhibidor frente a GPRC5D. Es decir, atacamos la célula del mieloma con dos dianas terapéuticas diferentes dentro de la propia superficie de la célula plasmática y luego tenemos la acción sobre el linfocito CD3.
Con eso se consigue aumentar las tasas de respuesta de forma muy significativa, que llegan a ser superiores al 90%, sin que se haya visto un aumento significativo de la toxicidad. En este este estudio hay algo muy importante: los pacientes con características adversas, básicamente con enfermedad extramedular, que llegan a ser prácticamente el 40% de los participantes en el estudio, muestran con esta combinación de fármacos una tasa de respuesta superior al 80%. Por tanto, son datos bastante prometedores y, sobre todo, vienen a responder una necesidad no cubierta en pacientes con pronóstico adversos.
¿Qué podemos esperar en el futuro del abordaje de mieloma múltiple?
Los retos terapéuticos que tenemos son medicina personalizada, cura del mieloma y poder adaptar la terapia. Ojalá en un futuro, aunque la mayoría de nuestros tratamientos son continuos, podamos parar el tratamiento con seguridad en determinado grupo de pacientes porque estén ya curados. Todavía queda mucho que investigar en el mieloma múltiple, pero vamos bien encaminados.
