Gema Maldonado
Una mutación en el gen DMD, encargado de codificar la distrofina, una proteína clave para la estructura de los músculos, provoca la distrofia muscular de Duchenne, clasificada entre las enfermedades poco frecuentes. Termina siendo una enfermedad mortal en la segunda década de la vida de los niños que la sufren, la mayoría varones. Es una lucha contrarreloj la que familias, médicos e investigadores mantienen con la enfermedad.
Son muchas las esperanzas puestas en la terapia génica, que podría terminar cambiando la historia natural de muchas enfermedades de origen genético. Pacientes de la Dra. Francina Munell, neuróloga pediátrica y coordinadora de la Unidad de Enfermedades Neuromusculares Pediátricas del Hospital Vall d´Hebron de Barcelona, forman parte de un ensayo en curso con una de las terapias génicas en investigación. Aún queda camino por recorrer, pero “las impresiones que tenemos es que se frena la enfermedad, incluso algunos mejoran”, señala la Dra. Munell, investigadora del ensayo.
Un diagnóstico como el de distrofia muscular de Duchenne no es fácil para las familias. ¿Cómo es el rol de los médicos como usted, que tratan a estos pacientes y a sus familias, más allá del aspecto clínico?
Para nosotros tampoco es fácil dar un diagnóstico así y sabemos que es muy duro para las familias. Intentamos darles la información en el grado que ellos puedan ir aceptando. Aunque ahora, cuando tenemos la sospecha clínica, lo confirmamos mucho más rápido con el diagnóstico genético y hay menos tiempo que antes para hacerse a la idea.
“Para nosotros no es fácil dar un diagnóstico así y sabemos que es muy duro para las familias. Intentamos darles la información en el grado que ellos puedan ir aceptando”
La noticia les viene muy de golpe y en las primeras visitas, cuando les explicamos, lo normal es que haya un bloqueo. Empiezan a escuchar las primeras ideas de lo que será la enfermedad y muchas veces ya no pueden seguir. Intentamos darles todo el apoyo que podemos y ofrecerles todo lo que puedan necesitar los padres, como soporte psicológico y el contacto con las asociaciones de pacientes. Muchas veces, de entrada, no quieren saber nada de estas asociaciones ni de otros niños afectados, pero, poco a poco, van viendo que hay mucha gente luchando en todos los ámbitos para mejorarles la calidad de vida y conseguir tratamientos eficaces.
Intentamos que poco a poco comprendan que estaremos a su lado y que nos conozcan a todos, porque somos un equipo multidisciplinar que buscamos ser proactivos para que otros especialistas vean a sus niños aunque aún no tengan ningún problema cardíaco ni respiratorio, para ir por delante de la enfermedad. Les damos los contactos para que puedan llamarnos en cualquier momento que lo necesiten y responder a las dudas que hayan podido tener. Y aun así, sabemos que es muy duro.
Son numerosos los ensayos clínicos que se desarrollan para hallar medicamentos que hagan frente a esta enfermedad, pero muchas veces los criterios de exclusión llevan a niños a quedarse fuera de estas opciones. ¿Cómo se gestiona con las familias esta situación?
Esto es un problema grave. Es peor que no haya ninguna posibilidad de ensayo, pero cuando sí hay opciones y las familias están ilusionadas en poder entrar y finalmente no pueden, por el tipo de ensayo o por impedimentos del propio estudio, como puede ser la edad del niño, es muy triste. Tenemos familias que han estado tiempo esperando para un ensayo que se ha ido retrasando y cuando se ha activado, el niño se ha quedado fuera por tener uno o dos meses más que la edad máxima permitida.
“Tenemos familias que han estado tiempo esperando para un ensayo que se ha ido retrasando y cuando se ha activado, el niño se ha quedado fuera por tener uno o dos meses más que la edad máxima permitida”
En el caso de la terapia génica, hay niños que no han podido entrar porque tienen anticuerpos contra el virus que se usa para dirigir el gen de la distrofina a todas las células musculares. Si sus anticuerpos atacan al virus, la información genética que lleva ya no llega y el fármaco no puede probarse. Más de la mitad de los niños candidatos no han podido entrar en el estudio porque hemos visto que en España la prevalencia de tener estos anticuerpos es muy alta. Se están desarrollando terapias previas para eliminar de forma transitoria estos anticuerpos y poder administrar la terapia génica, pero todo es mucho más lento de lo que quisiéramos, pero la enfermedad es progresiva.
Entre las terapias que necesitan estos niños se incluye fisioterapia muscular y respiratoria, necesitan apoyo educativo, psicólogos, etc. ¿Estas terapias están al alcance de las familias o hay inequidades entre comunidades autónomas?
Hay claramente inequidades entre comunidades, incluso las hay entre niños de una misma comunidad autónoma dependiendo de dónde vivan. Hacen falta más fisioterapeutas, aumentar la posibilidad de la fisioterapia domiciliaria para algunas fases de la enfermedad y tener más centros expertos, porque la fisioterapia desde el ámbito público se ha desarrollado sobre todo para adultos y para enfermedades agudas, pero no está tan pensada para enfermedades crónicas y para niños, tampoco lo está para prevenir.
“La fisioterapia desde el ámbito público se ha desarrollado sobre todo para adultos y para enfermedades agudas, pero no está tan pensada para enfermedades crónicas y para niños”
Hemos de cambiar la mentalidad y conseguir que haya suficientes fisioterapeutas, tanto motores como respiratorios, porque en algún momento también necesitamos terapia respiratoria. Es necesario tener fisioterapeutas expertos en todas las edades y que las sesiones se hagan en horarios adecuados para los niños, que no tengan que salir a media mañana del colegio, porque es muy importante que la fisioterapia no sea una esclavitud y que los niños tengan sus horas de hacer otras cosas y estar con amigos.
Necesitamos de todo el entorno para mejorar la calidad de vida de estos niños, desde las familias a la escuela y al instituto: que entiendan que se les ha de apoyar en todo momento. Es algo que como sociedad tenemos que plantearnos y debemos avanzar para darles una vida más digna y feliz.
“Las impresiones que tenemos de los niños a los que les hemos puesto la terapia génica en investigación es que la distrofia muscular de Duchenne se frena o incluso mejoran. Estamos esperanzados”
Las terapias génicas pueden suponer un cambio radical en la historia de esta enfermedad. A principios de verano la FDA otorgó una autorización acelerada y condicionada para la terapia génica de Sarepta y Roche contra esta enfermedad. También está en curso el ensayo con la terapia génica de Pfizer en el que ustedes participan. ¿En qué momento está la investigación y desarrollo de estas terapias génicas para la enfermedad?
Aún no hay resultados, se está evaluando la terapia génica de Sarepta. La FDA ya ha dado el primer veredicto: parece que sí va a ser efectiva, basándose en las biopsias musculares. Además, están analizando el beneficio motor en estos niños a través de las escalas motoras.
En el caso de la terapia de Pfizer, ha acabado el reclutamiento y esperemos que no tarde mucho en completarse y poder enviar los resultados para que la FDA y la EMA los puedan revisar. Las impresiones que tenemos de los niños a los que les hemos puesto la terapia es que se frena la enfermedad o que incluso mejoran. Hasta que no tengamos los resultados completos no podemos decir más, pero estamos esperanzados.
“Cabe la posibilidad de que lleguemos a tener terapias combinadas, que podamos administrar una terapia génica y una para reducir la fibrosis”
Todas estas terapias son más efectivas cuanto antes empecemos y, por eso, seguramente una vez se aprueben, se pondrán unas edades en las que se haya visto que sí hay eficacia. Pero tampoco sabemos si esa eficacia permanecerá siempre o si dentro de unos años la perderá, si será necesaria una segunda dosis o terapia. También cabe la posibilidad de que lleguemos a tener terapias combinadas, que podamos administrar una terapia génica y una para reducir la fibrosis y poder atacar la enfermedad por más de un flanco. De esta forma, podríamos conseguir que el niño tenga más movilidad y mejorar su calidad de vida.
Y en aquellos pacientes que ya están en la juventud, ¿hay investigación y desarrollo de fármacos para ellos?
De entrada, los ensayos se empiezan siempre con niños de corta edad, de cuatro o cinco años hasta ocho, que es donde se considera que pueden tener un mayor impacto. Pero ya se están empezando o se prevén ensayos con algunos de estos fármacos en otras franjas de edad más adultas, ya que, si puede haber un beneficio, sería fantástico. Por tanto, podemos decir que cuando estos pacientes llegan a la juventud no están huérfanos de investigación. Es cierto que aún hay poca, pero creo que en los próximos años habrá ensayos para ellos, quizá no tanto de terapia génica, pero sí de otro tipo de terapias más dirigidas a fibrosis o a aumentar la función muscular de manera más genérica.
¿Las terapias disponibles han conseguido alargar la esperanza de vida de estos niños y mejorar su calidad de vida?
La terapia que hace años consiguió tener un impacto más importante fueron los corticoides. Antes no estaba muy claro si debíamos ponerlos a todos los niños, pero después se ha comprobado que si los ponemos desde los tres o cuatro años vemos cómo se alarga el tiempo de marcha, de que puedan caminar de manera independiente; también evitan el desarrollo de escoliosis y hacen que la función respiratoria y la cardiaca se mantengan bien durante más tiempo.
“La terapia que hace años consiguió tener un impacto más importante en la distrofia muscular de Duchenne fueron los corticoides”
Esto nos da una idea de cómo los antiinflamatorios o compuestos parecidos a corticoides tienen una función en esta enfermedad, por eso hay bastantes compuestos que están en estudio para sustituir o añadirlos a los corticoides, ya que estos tienen bastantes efectos secundarios. Estamos esperando que alguno de los fármacos en estudio tenga una función similar o alternativa a los corticoides y puedan ser igual de efectivos o incluso más.
España suele llevar retraso con respecto a otros países europeos en la aprobación de terapias innovadoras. ¿Cómo es el acceso a la innovación en el caso de la terapia de Duchenne?
Hay algo que ha hecho cambiar un poco el panorama en España y ha sido otra enfermedad muy severa, la atrofia muscular espinal y su asociación de pacientes, Fundame, que han logrado que haya en España tres terapias de modificadores genéticos para estos niños y que su aprobación fuera muy rápida.
En distrofia muscular de Duchenne hay una asociación de familias muy potente, Duchenne Parent Project. La asociación participa muy activamente en todas las reuniones europeas y a nivel mundial, y ha conseguido que lleguen más ensayos a España y se abran más centros para ensayos. Las agencias y las compañías farmacéuticas han visto que se pueden hacer ensayos aquí, aunque es verdad que, muchas veces, se hacen a costa de mucho trabajo por parte de los profesionales. Por eso es muy importante que las direcciones de los hospitales y todos los sanitarios e investigadores entiendan que la investigación en esta enfermedad es fundamental.
“En oncología hay muchos pacientes cuyo único tratamiento es un fármaco en ensayo y no se discute, todo el hospital se vuelca. Hemos de hacer lo mismo para enfermedades como la distrofia muscular de Duchenne”
Esto es algo que se ha entendido muy bien en oncología, donde hay muchos pacientes, tanto niños como adultos, que su único tratamiento es un fármaco en ensayo. Y no se discute si el tratamiento que le vamos a dar a ese niño es de ensayo clínico. Todo el hospital se vuelva para que ese niño reciba ese tratamiento.
Hemos de hacer lo mismo para enfermedades como la distrofia muscular de Duchenne, queremos que pase lo mismo que en oncología. Y si hay la posibilidad de que un niño entre en un ensayo de una terapia génica o de una terapia de modificador genético, que se haga y reciba todos los cuidados como si esa terapia se le estuviera dando en vida real. Queremos que los grandes hospitales se pongan las pilas porque cuantos más niños puedan entrar en los ensayos, mejor, nos anticipamos a la enfermedad.
“Queremos que los grandes hospitales se pongan las pilas porque cuantos más niños puedan entrar en los ensayos, mejor, nos anticipamos a la enfermedad”
Da la sensación de que está cerca el desarrollo de una cura o al menos de fármacos que permitan a estos pacientes tener una esperanza de vida mayor y con mayor calidad de vida. ¿Es una sensación acertada o es demasiado optimista?
Nosotros creemos que si la terapia génica se puede aplicar pronto, estaremos más cerca de la cura. De hecho, en atrofia muscular espinal, si podemos poner la terapia génica antes de que empiecen los síntomas, estos niños, que se morían al año o los dos años de vida, consiguen hitos motores como caminar, correr y hacer una vida muy normal. En distrofia muscular de Duchenne también tenemos esta esperanza.
En el caso de los pacientes más mayores, si no está cerca la cura, al menos que las terapias puedan representar un freno en la evolución de la enfermedad. Si es con terapia génica, puede ser con otras terapias que también inciden en el mecanismo que hace que la enfermedad evolucione.
